向癌癥宣戰

張曙霞

在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，超過6000 人死于癌癥。

在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，超過6000人死于癌癥。在居民全部死因中，惡性腫瘤居首位，接近1/4。

這是國家癌癥中心最新發布的統計數據。

數字還在增加。根據近10年我國癌癥發病率和死亡率的平均增長態勢推算，預計到2030年，我國癌癥發病人數將升至每年約600萬人，死亡人數將升至約350萬人。

為遏制這一威脅生命的“頭號殺手”，一場席卷全國的防治攻堅戰正在打響。

黨中央、國務院高度重視癌癥防治工作。《“健康中國2030”規劃綱要》設定的目標是，2030年，總體癌癥5年生存率要提高15%。今年政府工作報告也提出，我國受癌癥困擾的家庭以千萬計，要實施癌癥防治行動。

據國家衛健委主任馬曉偉在今年全國兩會期間介紹，國務院常務會議年初已通過新的癌癥防治工作三年計劃，主要工作包括建立醫療機構癌癥登記報告制度、推廣癌癥早篩早診早治、堅持預防為主擴大科普宣傳、建立國家-省-市-縣四級癌癥防治體系、保證藥品供應及解決腫瘤防治技術瓶頸等。

“癌癥是實施健康中國戰略的‘攔路虎。”農工黨中央副主席、國家藥監局局長焦紅也建議，提升癌癥防治的衛生健康戰略地位，集中優勢資源優先破解這一健康難題。

癌情嚴峻

“癌癥防控有四個難點，預防難、發現晚、不好治、不規范。”國家癌癥中心主任、中國醫學科學院腫瘤醫院院長赫捷表示，預防難是因為癌癥的流行病學數據缺失、發病機制復雜、高危因素控制難;發現晚是因為癌癥有效篩查技術少、篩查成本高、早診技術水平有待提高;不好治是指癌癥治療效果差、復發轉移率高、精準性差、副作用大;而不規范主要由于診療規范不統一、基層醫療水平低、診療均質化程度低。

據國家癌癥中心發布的數據，2015年，我國惡性腫瘤發病率約為286/10萬，死亡率約為170/10萬。近十多年來，癌癥發病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年增幅約2.5%。

“今后二三十年，我國癌癥發病率還會再上升，但上升速度會越來越平緩。”中國癌癥基金會理事長趙平說，包括吸煙在內的不良生活方式、不健康的生態環境、人口老齡化提速等是主因。

國家統計局數據顯示，2018年，我國60歲及以上人口約2.5億人，比上年增加859萬人，占總人口的17.9%。趙平介紹，從全國腫瘤登記數據看，60歲及60歲以上人口癌癥發病占到總發病人數的60%以上。隨著老齡人口比例持續上升，癌癥發病率必將增加。

但他也認為，對于我國癌癥發病率的持續上升，無需過于悲觀。這是因為，中國癌癥發病率雖然高出世界平均水平，但相比歐美國家還算較低。隨著早診早治的逐漸擴大以及醫療水平的不斷提高，我國癌癥死亡率攀升已經趨向平緩。

赫捷介紹，我國癌譜處于發展中國家向發達國家癌譜過渡的階段，以發展中國家高發為特點的上消化道癌癥，如食管癌、胃癌、肝癌等居高不下，以發達國家高發為特點的肺癌、結直腸癌、乳腺癌等迅速上升。雙重癌譜并存，也意味著防治難度更大。

國家癌癥中心報告顯示，按發病人數多少排序，前十位癌癥約占總數的76.7%，依次為肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤、胰腺癌。

而男女高發癌種不同。在癌癥發病“排名”中，癌癥發病前三位男性依次是肺癌、胃癌和肝癌，女性為乳腺癌、肺癌和結直腸癌。值得注意的是，甲狀腺癌近年來增幅較大，已位居女性惡性腫瘤發病第4位，男性前列腺癌則上升趨勢明顯，已位居發病第6位。這兩種癌癥將是未來腫瘤防控的重點。

高發病率，導致我國癌癥治療的經濟負擔持續上升。根據農工黨中央的調研資料顯示，2014年，肺癌、乳腺癌、結直腸癌、食管癌、骨癌和肝癌這6種常見癌癥的診療例均費用為5.98萬元，分別是當年城鎮和農村居民人均可支配收入的2.1倍和5.7倍。

趙平介紹，每年由惡性腫瘤導致的醫療花費超過2200億元，已經超過全國衛生總費用的5%，“問題是癌癥治療花費極大，效果還很差。”

40%癌癥可預防

“如果能夠找到致病因素，切斷致癌途徑，就有可能控制癌癥發病率的上升。”趙平說，通過減少或避免危險因素的暴露，大約有40%的癌癥可以預防。

他介紹，癌癥預防分為三級，一級預防是病因預防，減少外界不良因素的損害;二級預防是早期發現、早期診斷、早期治療;三級預防是改善生活質量，延長生存時間。

權威醫學期刊《柳葉刀》全球健康子刊發表的研究成果顯示，2014年，中國20歲及以上成年人中約103萬例癌癥死亡可歸因于潛在可改變的風險因素，這一群體占當年癌癥死亡人數的45.2%。這意味著，超過四成的癌癥死亡可通過一級預防避免。該研究發現，吸煙、病毒感染和不良飲食是造成癌癥總負擔的最大因素。

“改變不健康生活方式，改善環境質量，積極開展一級預防，可有效降低癌癥發病風險。” 國家癌癥中心、中國醫學科學院腫瘤醫院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青認為，其中關鍵環節是，對風險因素進行量化，通過建立數據模型，準確分析各種風險因素對癌癥死亡的影響。

以吸煙為例，我國是全球最大的煙草消費國，有約3億煙民和7.4億二手煙受害者，因肺癌死亡的患者中80%以上是由吸煙或被動吸煙引起的。

“控煙是預防腫瘤最重要的措施之一。遺憾的是，我國的控煙做得不夠好，很多煙民沒有認識到吸煙可以致癌。”趙平告訴《財經國家周刊》記者，成人吸煙率居高不下，肺癌死亡率位居惡性腫瘤死亡首位，導致我國惡性腫瘤總體死亡率下降緩慢。

而病毒感染方面，我國女性高發的宮頸癌主要致病因素是HPV（人乳頭狀瘤病毒）感染。2015年，我國宮頸癌新發病例約11萬例，超過3萬女性死于宮頸癌。

預計到2030 年，我國癌癥發病人數將升至約600 萬人，死亡人數將升至約350萬人。

值得一提的是，應用安全有效的疫苗，可從根本上阻斷HPV病毒傳播、預防宮頸癌。然而，這一有著顯著價值的疫苗，在癌癥預防方面落地生效，依然面臨不少現實挑戰。

全球3種價次的HPV疫苗都已在中國上市，但全程接種3支，價格最低要1740元，最高則要3954元。而且國內疫苗產能目前非常有限。中國醫學科學院腫瘤醫院流行病學研究室副主任趙方輝在《柳葉刀》撰文介紹，我國疫苗供應遠遠落后于實際需求。按照世界衛生組織所建議的最適合接種的人群9～14歲女孩來看，中國至少有4100萬人需要接種，但至今只有700萬針劑進入了中國市場，還存在成年女性“搶種”的現象，9～14歲女孩已接種HPV疫苗的比例可能不足1%。

文章指出，中國只有16%的女性意識到接種HPV疫苗的必要性，67%的女性可以接受給自己接種HPV疫苗，只有30%的家長愿意給孩子接種疫苗。

HPV疫苗有無免費可能？國家衛健委曾對此回應：“鑒于目前HPV疫苗在我國剛上市，供應不充足，進口疫苗價格較高，國產疫苗未上市，優化接種方案仍需進一步研究，尚不具備免費接種HPV疫苗的條件。”

不過，國家衛健委也表示，下一步鼓勵地方先行探索將HPV疫苗納入醫保，推動加快國產HPV疫苗的上市審批，并加強HPV疫苗相關知識的科普宣傳和教育，引導群眾科學積極接種HPV疫苗。

診療有待規范

預防對控制癌癥發病率至關重要，但要降低死亡率，則要靠規范化診療。

目前，我國癌癥5年相對生存率約為40.5%，而美國和日本則分別為66%和81.6%。國家癌癥中心的研究認為，造成這一差距的主因是我國癌癥患者早診早治率低、晚期病例臨床診治不規范。

受訪專家介紹，在一些基層醫院，存在把良性腫瘤診斷成了惡性、術前對癌癥的分期診斷不清以及在治療過程中不當用藥的現象。

“我國癌癥治療云端很風光，地面有點亂。”中國抗癌協會大腸癌專業委員會主任委員、北京大學首鋼醫院院長顧晉告訴《財經國家周刊》記者，我國癌癥研究成果在美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）等國際頂級學術會議上頻頻亮相，北上廣等地的大醫院診療水平也在逐步與國際接軌，但目前癌癥診療的短板在基層，尤其是診療不規范問題比較嚴重。“只有這些醫院診療趨向規范，癌癥患者5年生存率才有望提高。”

以結直腸癌為例，盡管國內外都早已發布相關診療規范，但艾美仕市場研究咨詢2017年的一份調查顯示，針對結直腸癌診療規范的問答，平均正確率為67%，四分之一的醫生正確率不足50%。

“基層醫生對規范不落實甚至不知曉，診療結直腸癌沒有臨床分期，導致直腸癌治療不足，結腸癌過度治療，是我國結直腸癌治療水平低下的根本原因。”顧晉說，按照規范，局部中低位直腸癌應該接受術前放化療，在我國真正接受放化療的只有5%。而結腸癌許多病人被化療，實際上是過度治療，主要因為醫生不掌握規范。

顧晉認為，目前規范只是道德層面的約束，無法管理基層醫療臨床實踐，要從醫院的信息化入手，通過信息化手段規范診療過程，實現對臨床診療行為的檢查、指導、提醒，減少不規范診療行為的發生，即讓信息管醫生，醫保管醫院，政府管醫保，從而保證規范指南全落地。

據國家衛健委副主任李斌介紹，衛健委下一步將修訂腫瘤診療指南、技術規范、臨床路徑，明確抗腫瘤藥物管理要求，建立處方點評和結果公示制度和抗腫瘤藥物臨床應用監測網絡，并制訂完善腫瘤規范化診療檢查標準，組織開展地方自查和督導考核，加快推進腫瘤專科醫師規范化的培訓工作。

基層醫療機構腫瘤規范化診療能力的提升，也離不開以醫療AI為代表的創新技術的助力。

比如，IBM Watson腫瘤解決方案在臨床應用得到越來越多的認可，河北醫科大學第一醫院腫瘤科主任醫師李娜表示，就是因為這一輔助診療工具能彌補診療方案不一致的遺憾，提供很多循證依據，讓患者心里更有底。

在依圖醫療CEO倪浩看來，基層醫療機構腫瘤診療短板還體現為影像判讀能力和多學科綜合診療能力的不足，而醫療AI有助于提升影像判讀效率及判讀水準，減少誤診漏診。

緩解用藥之“痛”

抗癌新藥上市慢、價格昂貴曾長期是癌癥患者難以承受之重。為緩解癌癥患者的用藥之“痛”，有關部門也已采取多重舉措。

預防對控制癌癥發病率至關重要，但要降低死亡率，則要靠規范化診療。

一方面，加快抗癌新藥審評審批。據國家藥監局藥品注冊司司長王平介紹，2018年批準抗癌新藥18個，比2017年增長157%，其中包括5個國產新藥，審批速度也縮短了一半，與發達國家速度接近。

2019年批準的抗癌新藥有望更多。僅國產新藥就有優替德隆、卡瑞利珠單抗、艾維替尼、贊布替尼、氟馬替尼、替雷利珠單抗、恩莎替尼等7個藥物已提交上市申請，適應癥包括乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等。

另一方面，通過進口抗癌藥零關稅、增值稅改革、17種抗癌藥進醫保等系列政策，為癌癥患者減負。國家醫保局資料顯示，截至2018年底，17種國家談判抗癌藥執行新的談判價格以來，全國醫療機構和藥店的總采購金額達到5.62億元，節省費用9.18億元，累計報銷4.46萬人次，報銷金額2.56億元。

今年，更多的抗癌藥有望被納入醫保目錄。國家醫保局近日發文明確表示，2019年國家醫保藥品目錄調整將優先考慮調入癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥等。

另外，今年我國還將組織專家遴選第二批臨床急需境外新藥品種專門審批，對尚未在我國提出申請的臨床急需境外新藥，動員相關企業積極提出申報。

業內人士表示，積極引進新型抗腫瘤新藥的同時，還需出臺鼓勵本土藥企創新的政策，加快國產抗癌新藥臨床開發和應用，提升我國抗癌藥原研水平。

我國特色高發癌癥的新藥極少，是當下亟需解決的問題。例如，我國食管癌、肝癌、胃癌等消化道腫瘤發病率占成人腫瘤發病率一半左右。其中，每年新發肝癌病例約占全球的50%，而全球食管癌每年死亡患者中超過50%來自中國。

信達生物董事長俞德超認為，歐美國家消化道腫瘤發病率很低，大藥企研發投入相對較少，而中國研發能力相對較弱，導致消化道腫瘤藥物種類少且迭代速度慢。

目前，我國癌癥5 年相對生存率約為40.5%，而美國和日本則分別為66% 和81.6%。

“最近幾年情況正在改善，以PD-1為代表的免疫療法在腫瘤治療中顯示出巨大潛能，從臨床研究看對消化道腫瘤治療效果不錯。”俞德超說。

思路迪精準醫療集團創始人熊磊認為，消化道腫瘤創新藥物的突破，離不開長期持續的研發投入，國家層面應利用市場手段引導資本投入該領域，比如消化道腫瘤新藥享有優先審評審批權利或在醫保報銷方面給予優待等。

一場持久戰

受訪專家認為，扭轉癌癥發病率、死亡率上升趨勢，僅靠預防、診療、用藥等各環節補短板還遠遠不夠，更高層級的統籌規劃不可或缺。

“癌癥防治總體上仍不平衡、不充分。”焦紅表示，癌癥長期防控缺乏規劃，能力保障體系支撐乏力，重點突破缺集成性項目，相關部門工作協調不足。重治療、輕預防局面亟待扭轉，科技創新加速轉化有待加強。

為此，她建議，在健康中國戰略規劃實施中，將癌癥防治作為重中之重，組織啟動國家癌癥攻堅行動計劃。強化規劃引領，以早診早治率、5年生存率為近期目標，以降低發病率和死亡率為中長期目標，力爭此“兩率”在2050年達到發達國家水平。

攻堅重點則包括四大核心任務，即強化早診早治策略、強化防治體系建設、強化科技創新與產業支撐以及強化醫療保障。

她還建議，組建國家癌癥防治領導小組，協調相關部門合力支持。完善考核機制，癌癥防治重要指標與地方政績相掛鉤。

包括前述建議在內，焦紅所在的農工黨中央在今年全國政協會議上提交了《關于開展國家癌癥攻堅行動的提案》。

對此，李斌表示，衛健委將和23個部門一起做好防癌攻堅相關規劃，從危害因素控制、早診早治推廣、診療規范化水平提升等方面開展癌癥防治工作。

財政部社會保障司司長符金陵也表示，財政部將積極支持癌癥攻堅計劃的實施，在健全癌癥救助體系、進一步降低醫療費用等工作中發揮更大作用。

這注定將是一場人命關天、工程浩大的持久戰。