“網(wǎng)約護(hù)士”試點(diǎn)已兩個(gè)月，人們對(duì)其討論和擔(dān)憂從未停止

2019年2月，網(wǎng)約護(hù)士開始在全國6省市試點(diǎn)，但擔(dān)憂和爭論依然未決。

臨睡前，周雨傻眼了，85歲的外婆把鼻飼管拔了。

2019年2月底，周雨外婆出院后一直在家調(diào)理，必須插著鼻飼管輔助進(jìn)食。她的身體極度虛弱，輕輕挪動(dòng)一下，渾身骨頭都散架似的疼，根本禁不起去醫(yī)院折騰。

周雨想起了住院時(shí)有人提過的網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)。3月4日，她選擇了一款下載量較多的App——泓華醫(yī)療，完成注冊(cè)和身份認(rèn)證后，上傳了病歷證明，預(yù)約護(hù)士第二天早晨上門。

按照2016年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查的數(shù)字，像周雨外婆這樣失能、半失能老人，全國約有4063萬，占60歲以上老年人口的近兩成。

早有人看到了市場(chǎng)需求。從2015年開始，十余個(gè)網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)陸續(xù)上線，引發(fā)了一波創(chuàng)業(yè)小高潮。“一鍵呼叫、護(hù)士上門”，這種服務(wù)也因此被戲稱為“滴滴打針”。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、收費(fèi)高昂等問題始終困擾著這一業(yè)態(tài)發(fā)展。三年多過去了，網(wǎng)約護(hù)士一直不溫不火。

2019年2月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》（以下簡稱《方案》），北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東等6省市被選為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)。

如今，試點(diǎn)已兩月有余。但即便有了政策加持，不光是周雨們，醫(yī)療界對(duì)于網(wǎng)約護(hù)士的討論和擔(dān)憂從未停止。

需求龐大，護(hù)士稀缺

2019年3月7日晚十一點(diǎn)多，下單不到十分鐘，周雨就收到了“接單成功”的提示。很快，一位男護(hù)士來電，卻執(zhí)意要求比預(yù)約的時(shí)間早到兩個(gè)小時(shí)。

周雨不解：“既然你沒時(shí)間，為什么還要接單？”對(duì)方回答：“我們都是搶單子。”

“這更像商人行為，而不是醫(yī)療工作者的行為。”周雨說，因擔(dān)心護(hù)士的資質(zhì)和護(hù)理能力，她取消了訂單并要求平臺(tái)退款，但平臺(tái)只是換了3位護(hù)士讓她選擇。想到外婆禁不起折騰，周雨最終接受了平臺(tái)指派的護(hù)士。

對(duì)于資質(zhì)問題，泓華醫(yī)療的客服告訴記者，平臺(tái)要求所有申請(qǐng)者上傳執(zhí)業(yè)資格證書，但證書是否確為本人所有，需要消費(fèi)者驗(yàn)證和身份證是否匹配。

在國內(nèi)，護(hù)士資源嚴(yán)重不足始終困擾著網(wǎng)約護(hù)士發(fā)展。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，中國注冊(cè)護(hù)士總數(shù)超過380萬人，每千人口護(hù)士數(shù)2.74，這與歐美發(fā)達(dá)國家每千人擁有5名護(hù)士相比，相去甚遠(yuǎn)。

能滿足此次《方案》要求的更少——必須具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上的技術(shù)職稱。據(jù)《北京日?qǐng)?bào)》報(bào)道，5年的門檻一出，網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)“金牌護(hù)士”僅平臺(tái)審核就淘汰了近45%的護(hù)士。

“維持院內(nèi)臨床工作就很艱難了，哪還有時(shí)間上門服務(wù)？”龍良琴是中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年區(qū)病房護(hù)士長。她所在的病區(qū)，每位護(hù)士要負(fù)責(zé)12-14個(gè)病人，已屬超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。

出于擾亂既有醫(yī)療秩序的顧慮，有業(yè)內(nèi)人士稱，大多三甲醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)并不支持網(wǎng)約護(hù)士。“三甲醫(yī)院有的是病人，根本沒動(dòng)力和平臺(tái)合作；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線，做多做少都這么點(diǎn)錢。”廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長吳育雄告訴南方周末記者，真正有動(dòng)力的是體制外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

U護(hù)即為該協(xié)會(huì)開發(fā)的網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)，民營醫(yī)院是其主要的合作對(duì)象。吳育雄介紹，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有住院病房，護(hù)士相對(duì)清閑，加之待遇較低，愿意利用空閑時(shí)間從事額外的護(hù)理服務(wù)。此外，離職和退休護(hù)士亦是網(wǎng)約護(hù)士另外兩大來源。

在吳育雄看來，《方案》的出臺(tái)對(duì)U護(hù)的影響并不大。“新規(guī)出臺(tái)之前，當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門就很支持。有的地方相對(duì)保守，沒出政策之前相關(guān)部門不支持。”

安全風(fēng)險(xiǎn)，如何掌控

消費(fèi)者在意的不光是護(hù)士資質(zhì)，還包括護(hù)理水平和安全風(fēng)險(xiǎn)。

插鼻飼管并不復(fù)雜，可護(hù)士連插兩次都沒成功。周雨回憶，護(hù)士竟想甩手不干了，“你們退款吧，或是向平臺(tái)要求更換一名護(hù)士。”

“老人是用來給你們練手的？”周雨憤怒不已。

安全風(fēng)險(xiǎn)也是官方顧慮的。早在2015年，上海就出現(xiàn)了市場(chǎng)主導(dǎo)的網(wǎng)約護(hù)士。沒打任何廣告，甚至沒推出App，只通過一個(gè)名叫“千家萬戶”的微信公眾號(hào)，該創(chuàng)業(yè)者團(tuán)隊(duì)就打響了市場(chǎng)。

當(dāng)時(shí)，市面上一些互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主導(dǎo)開發(fā)的App，繞過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將護(hù)士和病人直接串聯(lián)起來。由此產(chǎn)生的問題是，護(hù)士上門服務(wù)究竟代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是平臺(tái)？

2017年2月，有上海當(dāng)?shù)孛襟w以《輸液抽血隨便做，網(wǎng)約護(hù)士“野豁豁”》為題，曝光了“醫(yī)護(hù)到家”App網(wǎng)約護(hù)士問題。同年3月初，上海市原衛(wèi)計(jì)委明確表示“平臺(tái)在未取得《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》的情況下，不得提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)”，護(hù)士與網(wǎng)約平臺(tái)簽約也涉嫌違規(guī)。

“事關(guān)生命必須謹(jǐn)慎從事，病人家里出了事故誰負(fù)責(zé)？”2019年3月29日，一名上海衛(wèi)健委人士對(duì)記者說，對(duì)于網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)，他們始終保持“嚴(yán)監(jiān)管”態(tài)度。

為了保障服務(wù)質(zhì)量和安全，此次《方案》劃出了紅線——具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才是網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的提供主體。

目前，醫(yī)護(hù)到家、泓華醫(yī)療、金牌護(hù)士等平臺(tái)都自建了線下護(hù)理站或診所，符合《方案》紅線要求。

醫(yī)護(hù)到家CEO王雨飛告訴記者，平臺(tái)實(shí)行三重審核機(jī)制——醫(yī)學(xué)風(fēng)控部專門審核訂單和護(hù)士身份，護(hù)士上門再次對(duì)患者狀況審核，認(rèn)為有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的，會(huì)建議患者去醫(yī)院處理。“護(hù)士有權(quán)拒絕接單，我們也不會(huì)強(qiáng)迫護(hù)士接單。”

U護(hù)的定位則是中介平臺(tái)。平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，病人在平臺(tái)預(yù)約后，平臺(tái)以就近原則推薦給醫(yī)院。醫(yī)院派專人到病患家中核對(duì)信息，包括患者個(gè)人信息、家庭環(huán)境是否安全、健康狀況是否適合居家護(hù)理。只有符合全部標(biāo)準(zhǔn)，才會(huì)派護(hù)士上門服務(wù)。

考慮到醫(yī)療安全和患者安全，《方案》規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可提供的服務(wù)項(xiàng)目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的技術(shù)為宜。具體執(zhí)行層面，“正負(fù)清單”成了試點(diǎn)省份防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的殺手锏，侵入性和有創(chuàng)性操作被排除在外。

比如，北京在2018年12月底就制定了服務(wù)目錄，包括換藥、靜脈采血、肌肉注射和皮下注射、更換導(dǎo)尿管等。考慮到輸液風(fēng)險(xiǎn)大，各種不良反應(yīng)多，該項(xiàng)目被取消。2019年4月初，廣東也確定了首批43項(xiàng)服務(wù)，同樣嚴(yán)禁上門輸液。

不過，風(fēng)險(xiǎn)仍在。記者發(fā)現(xiàn)，有人即在微博上聲稱是“醫(yī)護(hù)到家”平臺(tái)的簽約護(hù)士，可以私下提供美白針等服務(wù)，但國家從未批準(zhǔn)過美白針這種藥物。

記者聯(lián)系這些“護(hù)士”，截至發(fā)稿未得到回復(fù)。“一旦發(fā)現(xiàn)，我們肯定嚴(yán)肅追究。”醫(yī)護(hù)到家CEO王雨飛回應(yīng)。

平臺(tái)普遍提供的靜脈采血、留置針等服務(wù)項(xiàng)目，都有可能發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)。在龍良琴看來，脫離醫(yī)療場(chǎng)景的護(hù)理服務(wù)如果出現(xiàn)問題，護(hù)士是否有能力緊急判斷和救治是關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)用藥反應(yīng)，沒有相應(yīng)的搶救設(shè)備，可能引發(fā)說不清楚的糾紛。“一旦真的發(fā)生糾紛，責(zé)任屬于上門的護(hù)士、所屬醫(yī)院還是簽約平臺(tái)？”

她的另一疑惑是醫(yī)療廢物如何處理。換藥、一次性針管等護(hù)理工具，都需要走專門的醫(yī)療垃圾處理流程。護(hù)士一天會(huì)去多個(gè)地點(diǎn)上門服務(wù)，結(jié)束一天的工作后將醫(yī)療垃圾帶回護(hù)理站分類處理，實(shí)現(xiàn)難度不小。

價(jià)格高昂，是否納入醫(yī)保

網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)提供的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不菲。以醫(yī)護(hù)到家為例，靜脈采血每次169元，打針和普通換藥每次159元。而在公立醫(yī)院，肌肉注射價(jià)格約為10元，拆線、普通換藥基本不過百元。

多家平臺(tái)負(fù)責(zé)人解釋，網(wǎng)約護(hù)士尚無統(tǒng)一定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體價(jià)格由平臺(tái)或合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定。在支付層面，大部分都是患者自購。

價(jià)格雖高，但確有需求。大醫(yī)院排隊(duì)擁擠，看病的時(shí)間、交通都是隱性成本，于是網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)將目光轉(zhuǎn)向需要接受長期護(hù)理治療的人群，尤其是失能和半失能老人、康復(fù)期患者和腫瘤終末期患者等行動(dòng)不便的人群。

龍良琴所在的老年病房曾開展過居家護(hù)理服務(wù)。老年病人出院后插著管子回家，需要定期護(hù)理。科室提前一天聯(lián)系好，既免去了患者來回奔波之苦，還加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)。但時(shí)間一長，服務(wù)便停了。

“護(hù)士時(shí)間不夠，收費(fèi)也沒法達(dá)成共識(shí)。”龍良琴舉例，壓瘡換藥的病人護(hù)理需要耗材，耗材費(fèi)誰出，一直沒有規(guī)范。

目前，大部分試點(diǎn)省份還在制定試點(diǎn)方案。“方案還沒出臺(tái)，估計(jì)還是沿著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的方向走。”前述上海衛(wèi)健委人士告訴記者，如同國家衛(wèi)健委的《方案》，網(wǎng)約護(hù)士最終是要將護(hù)理服務(wù)從機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭。

王雨飛說，醫(yī)護(hù)到家也在和社區(qū)合作。她解釋，有些社區(qū)醫(yī)院護(hù)士人手緊張，也不是所有社區(qū)醫(yī)院都有護(hù)士上門服務(wù)。“他們需要護(hù)士了，我們平臺(tái)可以調(diào)派，相互補(bǔ)充。”

2016年6月，人社部選取吉林長春、上海市、江蘇南通等15個(gè)城市作為試點(diǎn)地區(qū)，探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，緩解失能、半失能人群的支付壓力。“目前網(wǎng)約護(hù)士的費(fèi)用確實(shí)挺高，希望后期也能有長期護(hù)理險(xiǎn)介入。”王雨飛說。

龍良琴也希望部分費(fèi)用能由醫(yī)保埋單，減輕患者及家庭的負(fù)擔(dān)。

2019年4月2日，廣東省試點(diǎn)方案正式公布。方案明確，對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)開展的護(hù)理項(xiàng)目，屬基本醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

而對(duì)網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)而言，營收的關(guān)鍵是用戶復(fù)購率。記者在一家上線三年多的平臺(tái)看到，該平臺(tái)提供近二十項(xiàng)“護(hù)士上門”服務(wù)，靜脈采血、打針、導(dǎo)尿等熱門服務(wù)的總銷量平均才在一萬單出頭。此前就有業(yè)內(nèi)人士指出，復(fù)購率不高，沒有成熟的商業(yè)模式，是網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)難以做大的主要原因。

吳育雄否認(rèn)了“復(fù)購率不高”的說法，“不少病人和護(hù)士熟悉之后，私下就約了。”但他不主張病人私下約護(hù)士，“護(hù)士的人身安全沒保障，患者的醫(yī)療服務(wù)安全也沒保障。” 從目前來看，網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)并不受資本青睞。記者梳理發(fā)現(xiàn)，很多平臺(tái)在2015年前后建立，發(fā)展較快的也只到B輪融資。 “網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)是個(gè)新興事物，資本也正處于觀望狀態(tài)。”王雨飛說。