936例慢性便秘患者的臨床特征及個體化治療療效觀察

(山西醫科大學第一醫院消化內科，山西 太原030001)

隨著人們飲食結構及生活方式的改變，慢性便秘(chronic constipation，CC)的患病率有逐年上升的趨勢，在女性及老年人群中更為明顯，據流行病學統計顯示，中國普通人群的患病率為3.6%～12.9%[1]，≥60歲人群患病率為11.5%，≥85歲老年人患病率達19.5%[2]，成年女性功能性便秘的患病率高達12.8%[3]。諸多因素可導致慢性便秘的發生，如不良的飲食、生活、排便習慣，某些藥物，盆底功能障礙等[4]。目前大多數患者無規范治療慢性便秘的意識，存在頻繁甚至依賴開塞露、灌腸、刺激性瀉藥等輔助排便的習慣，這些行為可能會損傷腸神經，使肛門直腸感覺和排便功能進一步減退，加重便秘癥狀[5]，甚至可能導致結腸黑變病(melanosis coli，MC)。本文通過全面分析慢性便秘患者的臨床特征，給予有針對性的個體化治療，隨訪評價療效，以期為慢性便秘的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012年6月至2018年7月于山西醫科大學第一醫院消化科門診及住院部的936例確診為慢性便秘的患者，男305例，女631例，男女比例1∶2.07，平均年齡(53.73±16.92)歲，病程(4.59±3.54)年。入選標準[6-7]：(1)存在排便次數減少、糞便干結、排便困難癥狀，在不使用緩瀉劑的情況下每周自發性排便<3次；(2)不用瀉藥時很少出現稀便；(3)不符合腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的診斷標準；(4)上述癥狀出現至少6個月，且近3個月內滿足癥狀要求。排除標準：(1)腸梗阻引起的便秘；(2)妊娠婦女；(3)嚴重視聽障礙、精神病病人及不能配合治療者；(4)心、肝、腎功能嚴重不全者。本研究通過山西醫科大學第一醫院倫理委員會審查批準([2017]倫審字(K032)號)，納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用問卷調查的方法收集患者一般資料，分析其慢性便秘的臨床特征。問卷內容包括:(1)一般情況: 姓名、性別、年齡、病程、體質指數(body mass index，BMI)、性格、家族史、婚孕史等；(2)慢性便秘發病相關因素: 飲食習慣、生活習慣、排便習慣、伴隨疾病、長期服用藥物史等；(3)評估精神心理狀態：采用Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)進行評定，SAS≥50 分為焦慮狀態，SDS≥50 分為抑郁狀態；(4)評估生存質量：采用生存質量自評量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL)，分值越高代表生活質量越低；(5)慢性便秘情況：填寫便秘癥狀評估表對癥狀及伴隨癥狀進行量化評估、相關檢查結果(包括血脂、糞便常規+潛血、糞便球桿比、腸鏡)；(6)瀉劑使用情況。根據慢性便秘患者的臨床特征, 制定有針對性的個體化治療方案。具體方案包括:(1)進行慢性便秘基本知識的健康宣教；(2)排便習慣與排便姿勢的糾正指導；(3)飲食習慣干預；(4)運動指導；(5)根據患者病情需要，選擇性使用以下藥物：滲透性瀉藥(如乳果糖口服溶液)、刺激性瀉藥(如蘆薈珍珠膠囊)、微生態制劑(如凝結芽孢桿菌活菌片)，依患者便秘程度調整藥量；(6)為器質性便秘者積極治療原發病等。定期隨訪: 患者填寫排便日記表，包括排便情況、癥狀及藥物使用情況等；研究者每2周對患者進行1次隨訪, 評估便秘癥狀改善情況，及時調整干預方案, 共隨訪6個月。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 慢性便秘臨床特征

慢性便秘發病相關因素見表1。慢性便秘患者中以排便困難、排便次數少、排便不盡感為主要不適表現，腹脹、腹痛、噯氣、口腔異味、納差為主要伴隨癥狀。183名患者在此次治療前進行了血脂檢測，具體包括：總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，結果顯示一項或多項血脂升高者116名(63.38%)。68名患者進行了糞便球桿比檢測，其中10人存在球桿比倒置(14.71%)。568名患者接受腸鏡，其中266名(46.83%)患者腸鏡檢查未見異常，302名(53.17%)患者腸鏡檢查發現器質性疾病，見表2。

表1 慢性便秘發病相關因素

表2 腸鏡檢查結果

2.2 個體化治療后療效比較

經過個體化治療后，患者的各項便秘主要癥狀及伴隨癥狀均有所緩解，治療前后各項癥狀發生率比較差異有顯著性(P<0.05)，詳見表3。治療后的便秘癥狀評估表分值明顯低于治療前的評分(P<0.05)，詳見表4。

表3 治療前后慢性便秘患者主要癥狀、伴隨癥狀發生率比較 (例，%)

與治療前比較，aP<0.05

與治療前比較，aP<0.05

2.3 慢性便秘患者生存質量比較

治療前慢性便秘患者生存質量自評量表(PAC-QOL)總評分為(54.14±20.79)分，經過個體化治療后總分值為(37.83±23.17)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表5。

與治療前比較，aP<0.05

2.4 瀉劑使用情況

治療前有583名患者(62.29%)間斷或長期服用瀉劑，經過個體化治療后，421名患者(44.98%)仍需間斷或長期服用刺激性或滲透性瀉藥，干預前后瀉劑使用率存在差異(P<0.05)，詳見圖1。

圖1 治療前后瀉劑使用情況

3 討 論

慢性便秘按病因可分為器質性便秘和功能性便秘，器質性便秘可由胃腸道疾病，以及累及消化道的系統性疾病如糖尿病、結締組織病、內分泌或神經系統疾病等引起，某些藥物也可引起便秘，大多數人屬于功能性便秘，其致病機制可能與結腸傳輸和排便功能紊亂有關[8]。根據本研究結果顯示，慢性便秘的發病常與生活方式有關，如飲水或飲食量少、缺乏運動、排便習慣不良等，另外，老齡、女性、妊娠、BMI≥24、焦慮抑郁狀態、遺傳等也與便秘的發生有關；2型糖尿病、帕金森病、甲狀腺功能減退癥為慢性便秘常見的伴隨疾病，可能因這些疾病會引起自主神經病變導致胃腸功能紊亂，從而發生便秘[9]；鈣離子拮抗劑、鈣劑、利尿劑為較常見的可導致便秘的藥物。

近年來的研究發現，便秘患者通常存在不同程度的腸道菌群紊亂[10]，本文通過檢測便秘患者糞便球桿比發現約有14.70%患者存在球桿比倒置，提示存在腸道菌群失調。此外，腸道微生態組成與代謝綜合征(包括血脂異常、糖尿病、肥胖癥等)之間存在相關性[11]，辛學知等人[12-13]的研究表明便秘患者血脂指標異常者多于非便秘組，且其伴發心腦血管疾病的概率高于非便秘者，本文中便秘人群血脂異常的發病率約為63.38%。有體外研究顯示，腸道微生物尤其是乳酸桿菌和雙歧桿菌在膽汁酸存在的條件下，能夠吸收細胞內和/或細胞壁上的膽固醇，可作為潛在的降膽固醇藥物，而慢性便秘患者多存在優勢菌群如雙歧桿菌屬、擬桿菌屬、乳酸桿菌屬等數量下降，而潛在致病菌如大腸埃希菌屬、銅綠假單胞菌等數量增加[14]，加之多數便秘患者有不良的生活習慣增加了血脂異常的發生率。此次實驗未與治療后患者的血脂指標作對比，需日后的研究進一步完善。

根據腸鏡結果可發現慢性便秘并發結腸黑變病及結直腸息肉的發病率較高，有研究表明便秘能夠顯著增加結直腸息肉的發病率，雖然便秘不顯著增加結直腸癌的發病率，但卻是發生結直腸癌的危險因素[15]，對于長期服用蒽醌類瀉劑的患者結腸黑變病發病率較高，而結腸黑變病與結腸息肉的發生率也密切相關，由于結直腸息肉是癌前病變，因此，對于長期便秘患者應盡量少用蒽醌類瀉劑，并且需定期隨訪腸鏡。有研究者認為便秘可能是精神心理障礙的一個軀體化癥狀，亦可能是便秘導致或加重精神心理障礙，兩者互為因果的關系使得多數患者存在焦慮、抑郁傾向，生存質量下降，根據本研究統計有48.37%患者屬于焦慮、抑郁狀態，經過個體化治療后，生存質量自評量表評分較前明顯下降，患者的生理、精神心理狀態較前好轉，生存質量得到提升。

綜上經驗：慢性便秘病因復雜，病程較長，可借鑒慢病管理的模式予以規范化治療過程[16]。通過填寫問卷調查表，對患者的癥狀、精神狀態、生活方式等進行整體分析，完善相關檢查，功能性便秘需指導患者調整生活方式，使用世界胃腸組織便秘指南中A、B級推薦的通便藥物[8]，根據便秘情況及時調整用藥，同時關注患者的精神心理，必要時建議就診精神衛生科；器質性便秘在此基礎上應積極治療原發病。特別強調，通過填寫排便日記，一方面患者可以進行自我監督，不斷的正向反饋可提高其依從性，另一方面研究者定期隨訪，根據反饋情況可以及時了解患者病情變化，完善個體化治療方案從而提高療效。