膀胱癌根治術后回腸膀胱尿流改道術后并發癥及處理

王穎，郭晶晶，李思思

(鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南鄭州450052)

目前，根治性膀胱切除術仍然是肌層浸潤性及高級別非浸潤性膀胱癌的主要治療方法，手術范圍較廣，涉及尿道、消化道、淋巴結以及女性子宮、附件系統，因此術后并發癥的發生率較高[1]。據國內外文獻[2-3]報道，這些并發癥的發生率有很大差異(19%～64%)。有研究[4]分析了123個美國醫療中心國家質量改進計劃的2 538例患者的臨床數據，結果發現，30.5%的患者在根治性膀胱切除術后30 d內至少有1種并發癥。根治性膀胱全切術后并發癥的發生率也受到隨訪時間間隔的影響，因為許多并發癥是在特定時間段發生的，如果給予足夠的重視和及時恰當的處理，很多并發癥是可以避免的。為了更好預防術后并發癥的發生，提高護理質量，促進患者康復，現將我院此類患者的并發癥發生情況及相應護理要點進行總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取鄭州大學第一附屬醫院2011年1月至2017年12月期間收治的膀胱癌患者86例，男52例，女34例；年齡44～72歲，中位年齡61歲；術前均經組織病理診斷為浸潤性膀胱癌或T1G3期膀胱癌。

1.2 手術方式所有患者均進行了根治性膀胱切除及回腸膀胱尿流改道手術，其中40例選擇開放手術，46例選擇腹腔鏡手術。

1.3 統計學處理采用SPSS 17.0處理相關數據，計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

86例患者中僅1例因術中粘連由腹腔鏡手術轉為開放手術，其余患者均手術順利。術后病理結果提示，pT1G3期患者7例，pT2a期患者37例，pT2b期患者24例，pT3期患者12例，pT4a期患者6例。術后早期并發癥發生率分別為：切口感染15.1%(13/86)、肺炎12.8%(11/86)、切口延遲愈合9.3%(8/86)、下肢深靜脈血栓7.0%(6/86)。晚期并發癥發生率分別為：輸尿管腸道吻合口狹窄18.6%(16/86)、腸梗阻10.5%(9/86)、腹壁疝7.0%(6/86)、造口狹窄5.8%(5/86)、泌尿系感染5.8%(5/86)、泌尿系結石3.5%(3/86)。術后并發癥發生情況與年齡及術后病理分期均無關(P均<0.05)。見圖1、2。

圖1 術后并發癥發生情況與患者年齡的關系

3 討論

目前，膀胱癌的發病率呈逐年上升趨勢，是我國最常見的泌尿系統惡性腫瘤之一。根治性膀胱切除及回腸膀胱尿流改道術是治療浸潤性膀胱癌及高級別非浸潤性膀胱癌患者的一種經典手術方式，臨床應用較多、技術較為成熟[5]。但即便如此，此類患者術后并發癥的發生率仍然較高，有報道稱全膀胱切除術的并發癥發生率約為34.1%[6]。因此，全面了解根治性膀胱切除及回腸膀胱尿流改道術患者圍手術期并發癥的發生情況，對于盡早發現或預防此類患者術后并發癥的發生就顯得尤為重要。

圖2 術后并發癥發生情況與術后病理分期的關系

本研究結果顯示，術后早期并發癥主要為切口感染和肺炎，發生率分別為15.1%、12.8%。這說明圍手術期預防感染在此類患者中非常重要。在腸道準備方面，術前3 d應囑患者進食低渣半流質飲食，可口服或靜脈應用抗生素；術前1 d改流質飲食，并于術前晚餐后口服聚乙二醇電解質散劑，晚上8點后禁食，晚上10點后禁水，術日晨清潔灌腸1次，并留置胃腸減壓管。由于患者術后臥床時間較長，肺部感染在術后肺部并發癥中發生率較高，而且因患者抵抗力、自主咳痰能力下降，肺部感染治療較為困難。積極有效的護理可以預防肺部感染的發生。遵醫囑應用化痰藥物，常規霧化吸入，促進痰液咳出。當自主咳痰不完善時，指導患者定時規范拍背、深呼吸來誘導咳嗽排痰。

在遠期并發癥的發生率方面，本研究中輸尿管回腸吻合口狹窄的發生率較高。研究[7]發現，輸尿管回腸吻合的方法是影響輸尿管回腸吻合口狹窄的重要因素，同時，輸尿管缺血是輸尿管腸吻合狹窄形成的另一重要原因，術中游離輸尿管要注意保護其外膜，輸尿管回腸膀胱吻合時注意防止張力過高而影響血供。在護理方面，一定要注意保持輸尿管支架管的通暢，及時處理回腸分泌的腸黏液，防止輸尿管流出道阻塞，避免感染、積水、組織水腫，促進吻合口良好愈合。

本研究中，此類患者腹壁疝的發生率為7.0%，低于國外相關報道[8]。對于術后腹壁疝的預防，術前應評估患者的營養狀態、體質量指數等，術后注意觀察造口周圍有無出現凸起的包塊，告知患者避免增高腹壓，選用較軟的底盤并佩戴合適的造口腹帶，經臨床評估后，必要時手術治療。

腸梗阻是根治性膀胱切除術后最常見的并發癥之一，有研究[9]報道，此類患者術后腸梗阻的發生率約為23%。對于此類患者，術前應了解患者營養狀態、有無腹盆部手術及腹膜炎等病史，評估術后腸梗阻風險；術后給予靜脈營養藥物、減輕腸道水腫，加強腹部體征的觀察，每天詢問肛門排氣情況，有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀；妥善固定胃腸減壓管，保持通暢，于肛門排氣后可考慮拔除；鼓勵患者床上活動、病情允許時盡早下床[10]。

在其他方面，如造瘺口的護理，術后應注意觀察腹壁造瘺口腸管的顏色以及血供，如發現黏膜色澤暗紅，說明血運不佳，應及時通知醫生處理。另外一個關注的要點是觀察造瘺口引流是否通暢，在更換尿液收集袋時，裁剪底盤大小要合適，過小可能無法粘貼牢固，過大可能導致造瘺口周圍皮膚被尿液浸漬后出現濕疹甚至糜爛。同時，要防止深靜脈血栓形成，鼓勵患者及家屬協助鍛煉下肢活動，靜脈用藥改善血液的高凝狀態。

同時，由于手術改變了患者原有的排尿方式，給患者日常生活造成了極大不便，患者難免會出現焦慮、抑郁等負性心理。加強心理護理，多與患者溝通，向患者及其家屬講解泌尿造口的重要性和永久性；讓患者在心理上接受泌尿造口的排尿方式，以解除其憂慮、自卑感[11]。同時探索和嘗試快速康復外科護理在此類患者圍手術期的應用[12]，減少住院時間、降低并發癥發生率，促進患者康復。