中醫護理模式對卒中后抑郁患者負面情緒、生活質量以及睡眠質量的效果研究

吳惠娟 李小娜

（暨南大學醫學院附屬黃埔中醫院（廣州市黃埔區中醫醫院），廣東 廣州 510700）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）被認為是腦卒中并發癥中最為常見的神經精神后果，持續的抑郁癥不僅增加了疾病的惡化，而且還引起社會功能缺陷，增加了自殺的風險[1]。此外，這種情況會對自身的認知功能、軀體功能恢復和生存產生不利的影響。PSD

的發病機制復雜，Palomaki等[2]發現68%腦梗死患者入院時有睡眠質量問題，導致神經功能缺損、卒中后抑郁情況加重，同時腦卒中抑郁患者的睡眠障礙會加重使其日常生活、認知功能等下降。研究表明中醫臨床護理干預[3]是一種傳統中醫方法，具有改善腦梗死患者的神經功能、能增加患者康復主動性、改善心身健康和提高生活質量的價值，能有效降低腦梗死患者的致殘率和病死率。本次研究在基本的常規護理上聯合中醫護理，旨在探討中醫護理干預對PSD患者的影響，從PSD患者負面情緒、生活質量以及睡眠質量。報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料：回顧分析暨南大學醫學院附屬黃埔區中醫院的從2014年1月至2017年1月的腦卒中后抑郁的患者60例，隨機分為對照組30例，其中男16例，女14例，平均年齡（59.45±4.98）歲；觀察組30例，其中男13例，女17例，平均年齡（62.57±6.24）歲，文化程度、職業、抑郁程度、腦卒中發作次數等一般資料無統計學意義差別。

1.2 納入研究對象。標準：①符合全國第四屆中華腦血管《各類腦血管疾病診斷要點》，各患者均以CT或者MRI明確腦血管疾??；且符合《中國精神疾病分類診斷標準第3版》（CCMD-3）中的抑郁癥診斷，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depressive Scale，HAMD）總分數≥20分納入研究對象。②病程＞半年，年齡＞30且≤65歲。③無嚴重肢體神經功能損害、無意識障礙或認知功能障礙和無各種失語、表達障礙、智能受損。④無嚴重肝腎功能障礙，無癲癇、精神病史、青光眼病史。⑤無服用各種毒品、治療精神類藥物。⑥已簽署治療知情同意書。

1.3 納入非卒中后抑郁研究對象：①符合全國第四屆中華腦血管《各類腦血管疾病診斷要點》，各患者均以CT或者MRI明確腦血管疾病；且符合《中國精神疾病分類診斷標準第3版》（CCMD-3）中的抑郁癥診斷，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depressive Scale，HAMD）總分數＜7分納入研究對象。

1.4 研究方法：對照組予正常的腦血管二級預防、抗抑郁藥物醫囑以及常規的護理。觀察組在對照組基礎上予中醫護理模式干預，包括：①中醫情志護理：實施護理工作前評估患者的心理狀態，不良情緒會導致疾病的加重，因而及時發現患者不良情緒，利用“三因制宜”法予患者心理支持和安慰，綜合運用語言開導式、以喜勝悲、移情易物等方式進行中醫情志護理，同時對患者態度和藹、語氣輕柔，虛心接受患者提出的建議，調動患者和家屬積極性去配治療方案，與患者建立良好的護理關系。例如患者為虛膽怯型，表現出驚慌、失望、抑郁，護士工作應進行有效的心理疏導，鼓勵患者培養積極地態度，調整氣血、增強臟腑正氣。②飲食護理：飲食是是人體氣血津液的來源，能濡養五臟六腑、四肢百骸。缺血性腦卒中患者控制食量，低鹽低脂飲食，對于2型糖尿病或者糖耐量異常應訂制低低糖飲食，針對患者個體情況，進行飲食調整、建議其飲食餐單。對于吞咽困難患者可使用鼻飼流質食物，但注意吸入性肺炎、營養不良、胃腸功能紊亂等問題，可在食物加入山藥粉劑、大米番薯湯等；對于中醫辨證為脾虛患者，可予添加輔食茯苓薏米粥，提升脾臟轉化水谷精微的能力，清熱祛濕和健脾利水。辨證為瘀阻脈絡者，予山楂葉汁熬粥，活血化瘀，和固保脾胃；③肢體鍛煉護理和中醫康復療法：鼓勵患者積極配合早期康復治療，減少肌肉萎縮和神經功能缺失，對患側肢體進行按摩、推拿、針灸，鼓勵能自行行走或者扶持下可以走動的患者下床康復、鍛煉關節運動；對臥床的患者進行各種關節鍛煉貨關節被動運動，盡早鼓勵患者下床活動。同時可給予中康復針灸治療，針灸頭部穴位取人中或者百合，患側肢體可針灸曲池、內外關、合谷，患側下肢可應用三陰交、足三里等啊，以針灸部位有酸脹感并向周圍放射為易，急性期采用瀉法、恢復期采用補法。同時實施中藥泡足、艾療、耳穴貼等。④認知功能鍛煉：根據患者病癥情況，可對患者實施益智湯類調理，同時積極與患者溝通、交談，增加患者對外界的辨識能力，減少沉默寡言狀態，提出患者以前所感興趣的事情，同時與家屬制定鍛煉認知能力計劃，讓家屬一起積極參與，通過反復鍛煉，降低患者抑郁自殺傾向的狀態。

1.5 評估方法：以抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[4]以及焦慮狀態自評量表評分（Self-Rating Anxiety Scale ，SAS）[5]評估心理狀態，適用于具有抑郁、焦慮癥狀的成年人，具有廣泛的應用性，每個量表共20項題目，分值分別是1～4分，界限為50分，分數越高其抑郁、焦慮狀態越高。生活質量量表采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[6]，每條題目分別是1～5分，此量表總分為100，分值越高生存質量越好。匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評定被試最近1個月的睡眠質量，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質量越差。

1.6 統計學方法：采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的SDS以及SAS評分：與對照組比較，觀察組的抑郁自我評分、焦慮狀態評分均下降，提示中醫護理能能降低PSD患者負面情緒，組間、不同時間點以及組間與不同時間點的交互作用均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PSD患者的SDS、SAS評分比較情況（±s）

表1 兩組PSD患者的SDS、SAS評分比較情況（±s）

觀察指標 對照組(n=30例) 觀察組(n=30例)干預前 干預后 干預前 干預后SDS 57.40±10.57 48.00±5.56 54.07±5.78 46.67±3.70 SAS 56.07±7.45 41.27±8.21*#53.40±4.90 41.20±6.70*#

2.2 兩組患者護理后的生存質量測定簡表（WHOQOL-BREF）：中醫護理干預的觀察組中WHOQOL-BREF評分高于對照組，在心理功能、軀體功能、社會功能、生存質量評分較明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理后的WHOQOL-BREF評分比較（±s）

表2 兩組護理后的WHOQOL-BREF評分比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05

觀察指標 對照組(n=30例) 觀察組(n=30例)干預前 干預后 干預前 干預后心理功能 38.94±3.81 40.93±3.62 39.02±3.25 44.73±4.80*#軀體功能 53.25±3.85 58.33±4.78 54.08±4.27 61.67±3.60*#社會功能 52.74±6.57 55.93±7.45 53.12±6.97 62.13±7.70*#物質功能 49.01±2.78 50.47±3.60 48.87±3.15 51.47±3.60生存質量 57.25±4.33 62.13±3.68 58.21±3.29 67.07±4.53*#

2.3 兩組的匹茲堡睡眠質量指數比較：觀察組的匹茲堡睡眠質量指數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后的匹茲堡睡眠質量指數比較（±s）

表3 兩組護理前后的匹茲堡睡眠質量指數比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05

觀察指標 對照組(n=30例) 觀察組(n=30例)干預前 干預后 干預前 干預后睡眠質量 2.80±0.88 2.54±0.15 2.65±0.59 1.32±0.76*#入睡時間 2.82±0.46 2.32±0.75 2.76±0.69 0.97±0.68*#睡眠時間 2.78±0.48 2.49±0.35 2.43±0.86 1.09±0.41*#睡眠效率 2.51±0.84 2.89±0.47 2.84±0.57 1.62±0.87*#睡眠障礙 2.86±0.54 2.30±0.52 2.43±0.32 1.02±0.74*#日間功能障礙 2.14±0.42 2.56±0.81 2.25±0.53 0.94±0.65*#總分 17.24±2.0816.83±2.31 16.54±2.41 7.24±3.08*#

3 討 論

腦卒中是神經內科系統常見疾病，包括腦梗死和腦出血，其常見的腦卒中情緒并發癥是卒中后抑郁（PSD）[7]，卒中后發生抑郁的發病率大概20%～75%[8]，且腦卒中3個月后PSD的發病率逐漸增加，影響大部分腦卒中患者康復治療的進度。

腦卒中后抑郁的狀態使患者長期處于被動心態，不積極配合治療、康復鍛煉，逐漸產生負面情緒、焦慮抑郁狀態以及生存質量的下降，導致治療效果不太理想。在日常臨床護理對PSD認識仍不足，未能在臨床上予足夠重視，停留在對PSD患者當作腦卒中的常規護理工作[9]。卒中后抑郁在中醫上屬于“氣機郁滯”、“情志內傷”，導致卒中后抑郁患者五臟六腑功能紊亂、陰陽不和、經絡阻塞，引起痰瘀濁毒滯在腦內而致竅心神紊亂。腦卒中后抑郁患者常表現為情緒不寧、胸悶脅脹、怒哭無常，甚至經常發生失眠，

導致睡眠質量下降，研究表示中醫護理干預[10]例如配合穴位針刺能改善腦卒中后睡眠障礙的癥狀，能減輕患者的不良情緒和改善睡眠障礙給患者的壓力，從根本上改善睡眠障礙，減低腦卒中抑郁的發生率。有研究表明中醫護理能改善PSD患者抑郁狀態和提高日常生活能力[11]，本次研究是一種比較具體的中醫情志心理干預法，中醫護理模式是根據中醫五行相生相克理療，悲屬金，喜屬火，火能克金；PSD患者的臨床癥狀、負面情緒表現均屬“悲”的情志范疇，而中醫護理模式根據整體觀念指導下對PSD患者癥候而施辯，針對性地對PSD患者進行護理，對肝氣郁結著重調治臟腑陰陽，不寐者著重調暢血氣，從而有望能改善PSD患者抑郁、焦慮狀態，提高生活質量，同時也不引起藥物依賴、起醫源性疾患[12]。本研究通過中醫護理PSD患者，發現給中醫護理模式的觀察組的抑郁自評量表評分（SDS）、焦慮狀態的評分（SAS）比對照組要低，提示中醫護理模能夠改善PSD患者一定程度的負面情緒、焦慮抑郁狀態。通過生存質量測定量表（HOQOL-BREF）發現情志護理后的觀察組分數比對照組高，表明情志護理能改善PSD患者生活質量，促進PSD患者心身健康。同時中醫護理模式改善PSD患者的睡眠質量，增加睡眠時間和提高睡眠效率，降低入睡時間和睡眠障礙，從而減少PSD患者長期抑郁情緒引起的失眠癥狀。

綜上所述，中醫護理能改善PSD患者的負面情緒、提高其生存質量，同時能改善PSD患者睡眠質量，減輕PSD癥狀。