肝動脈栓塞聯合氬氦刀治療原發性肝癌1例

鐘富強* 程志強 白長川 閻慧君

（1 大連市中醫醫院腫瘤科，遼寧 大連 116013；2 中日友好醫院中西醫結合腫瘤科，北京 100029；3 大連市中醫藥學會門診，遼寧 大連 116000）

原發性肝癌作為我國常見的消化道腫瘤，發病率近些年呈上升趨勢，治療仍以手術為主。經調查，約80%以上的肝癌患者確診時因局部和（或）遠處轉移、肝基礎功能差、高齡、大體分型（彌漫型）等因素無法手術切除原發病灶，僅有約20%以下的肝癌患者具有獲得根治性手術的機會[1]。隨著微創技術的迅猛發展，目前已成為中晚期肝癌患者的有效治療手段。現將我們運用肝動脈栓塞術聯合氬氦刀治療高齡晚期失去手術機會的原發性肝癌1例報道如下。

1 病例資料

患者女性，83歲，病案號：2454721。患者于2015年8月出現紫紅色皮疹，嚴重時遍及全身，以大腿外側、雙上肢伸側、頭皮、面部、頸胸部為重，對稱分布，伴瘙癢感及輕微刺痛感，四肢肌肉無力伴肌痛，診為“皮肌炎”。予口服強的松后，曾短暫好轉，但皮疹仍反復發作。遂至北京中日醫院風濕免疫科，入院后查風濕三項、免疫球蛋白、補體、AKA、APF、抗CCP：均陰性；肌炎抗體譜示抗轉錄中介因子1-γ抗體弱陽性。肌電圖：（雙側正中神經）神經源性損害。肌肉活檢病理：免疫因素介導的肌炎。予甲強龍靜點，甲氨蝶呤口服后，患者皮疹較前消退。住院期間，患者出現上腹部不適，查腹部超聲：肝右葉不均質強回聲團。2015年9月7日行腹部增強CT（圖1）示：①肝右葉腫塊（大小約8.7 cm×6.0 cm），惡性腫瘤性病變可能性大。②脾內多發低密度灶，轉移可能。2015年9月14日局麻下行超聲引導下肝臟組織學穿刺活檢術，病理結果提示：高分化肝細胞癌，遂于2015年9月21日以“原發性肝癌”診斷轉入北京中日醫院腫瘤科。入院診斷：原發性高分化肝細胞癌（cT3N0M1 Ⅳ期）脾轉移。入院時，癥見：神疲乏力，上腹部疼痛，雙髖、膝關節疼痛，頭暈，視物模糊，陣發性ā蒙，口干口苦，納少、眠差，小便尚可，大便4～5次/天、大便質稀。查體：患者一般情況差，ECOG：3分，腹部可見一約8 cm陳舊性瘢痕，肝區叩痛陽性，NRS評分：2分。查血常規：WBC 7.96×109/L，NEUT% 79.7%，RBC 3.72×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 156×109/L。肝功能：ALT 35 IU/L，AST 27 IU/L，GGT 71 IU/L。余術前安全性檢查均正常。腫瘤標志物：AFP 3.56 ng/mL，CEA 1.16 ng/mL，CA-199 5.42 U/mL。考慮患者高齡起病，家屬要求保守治療，結合影像考慮肝臟腫塊血供豐富，故于2015年9月24日局麻下行肝動脈造影灌注栓塞手術（圖2）。術后患者恢復尚可，無明顯不適。2015年9月29日行CT引導下肝惡性腫瘤氬氦刀冷凍手術。氬氦刀規格2.4 mm，刀長15 cm。患者取臥位，暴露腹部，術中予持續心電血壓氧飽和度監測，CT斷層掃描定位，標記2處穿刺點，手術刀擴皮0.5 cm，經皮穿入肝包膜，達腫瘤最遠端。第一穿刺點進針距皮13 cm，第二穿刺點進針距皮12.3 cm。遂開放氬氣開始冷凍，冷凍溫度最低可達-150 ℃，冷凍時間15 min，形成冰球大小為59.9 mm×47.4 mm（圖3），再開放氦氣加熱，加熱溫度最高達35 ℃，加熱時間5 min。然后將二把刀分別向皮表方向退2 cm，再次開始冷凍15 min，形成冰球大小為86.4 mm×61.7 mm（圖4），隨即復溫。后再次將二把刀分別向皮表方向退2 cm，并開始冷凍，形成冰球大小為80.9 mm×57.3 mm（圖5），然后再次復溫。治療結束后，患者安返病房，行止血、保肝、預防感染以及持續心電監護、吸氧等對癥支持治療。術后第2天復查血常規：WBC 9.06×109/L，NEUT% 90.2%，RBC 3.18×1012/L，HGB 94 g/L，PLT 110×109/L。肝功：ALT 171 IU/L，AST 34 IU/L，GGT 69 IU/L。余下正常。持續予還原型谷胱甘肽保肝治療，2.4 g/d。2015年11月11日復查肝功：ALT 19IU/L，AST 19IU/L，GGT 66IU/L。血常規、腎功能、凝血六項、腫瘤標志物正常。2015年11月12日增強CT示：對比2015年9月7日CT：①肝右葉占位（大小約為8.4 cm×6.3 cm）明顯壞死，呈低密度影。②脾內多發低密度灶，較前未見明顯變化（圖6）。患者一般情況尚可，體力尚可，上腹部疼痛消失，納可，眠略差，二便調。ECOG：1分。

2 討 論

氬氦刀為美國Endocare公司于1998年成功研制的一種超低溫冷熱消融腫瘤治療設備，于1999年引入我國，并開始臨床應用。氬氦刀的治療原理為：借助CT或B超引導在人皮表定位，然后將該刀刺入腫瘤中心，并運用氬氣的刀尖急速絕熱制冷效應，將腫瘤組織溫度降至-120～-150 ℃。而后通過氦氣的刀尖急速制熱效應，使腫瘤溫度迅速升溫至30～40 ℃，從而導致腫瘤細胞中的冰晶爆裂，造成細胞壁損毀和蛋白質的變性，經數周期如此循環后，達到摧毀腫瘤細胞的治療目的[2]。與已往的治療手段相比，氬氦刀治療具有創傷性小、恢復性好、殺傷力大、并發癥少、聯合性強、療效顯著等優點，尤適用于喪失手術機會的患者[3]。CT研究表明：直徑＜3 cm的肝癌瘤體在氬氦刀治療后1周可達全部壞死；而直徑＞3 cm的肝癌瘤體則呈大部分凋亡；而對于直徑＞5 cm的瘤體，如若行氬氦刀聯合TACE治療，臨床上仍可得到較好的療效[4]。結合上述病例，由于該患者肝部巨大腫塊血管豐富，瘤體直徑＞5 cm，且患者高齡發病，所以僅采用明膠海綿行肝動脈栓塞術，減少腫瘤的血供。這有利于擴大冷凍損毀的治療范圍，使瘤體易于冷凍包裹。同時，肝動脈栓塞術也減少了冰球所致并發癥的發生（如肝破裂、冷凍部位的動靜脈瘺），從而提高氬氦刀的治療效果[5]。另外，在氬氦刀治療過程中，腫瘤細胞中冰晶的形成速度直接影響著氬氦刀對腫瘤的凍殺效果；腫瘤細胞的冰晶形成率亦直接影響細胞凋亡的增加率。亦有動物實驗顯示，在靶細胞的冷熱溫度范圍固定的情況下，冷凍或加熱的持續時間越長則細胞的損傷程度越大。氬氣超低溫的冷凍治療只需持續15 min，腫瘤細胞即可在治療后的24～72 h 內出現不可逆的壞死[6]。與傳統治療手段相比，氬氦刀治療雖然摧毀了腫瘤組織，但仍有瘤體短期存在，多數腫瘤患者消融后的壞死瘤體組織的吸收是一個緩慢的過程。因此，氬氦靶向治療協作組指出：臨床上，可依據氬氦刀術中消融靶區的范圍和腫瘤的大小作出臨床近期療效的評價。結合本病例2015年11月11 日CT表現，可見該患者消融區大部分呈較低密度，僅有少量強化灶，為“不完全壞死”表現。另外，氬氦刀治療不僅可以凍殺腫瘤，亦可通過再灌注造成瘤體損傷，并釋放大量免疫抗原，激發人體產生腫瘤特異性抗體，進而殺滅殘留的腫瘤細胞。因此說，對于中晚期腫瘤患者而言，微創消融治療可成為其首選治療方案之一。它能迅速減輕腫瘤負荷，提高患者生存質量，保證綜合治療的總體療效，但應重視多種微創治療的聯合應用。總之，氬氦刀作為微創消融治療中的一種重要方法，具有其他治療手段難以替代的治療作用優勢。它為失去外科手術機會的腫瘤患者開辟了一條新的微創消融治療途徑。

圖1 肝右葉占位大小約為8.7 cm×6.0 cm

圖2 肝栓塞術

圖3 冰球大小59.9 mm×47.4 mm

圖4 冰球大小為86.4 mm×61.7mm

圖5 冰球大小為80.9 mm×57.3 mm

圖6