老年綜合評估聯合綜合治療對高齡住院患者共病療效及生活質量的影響

張彬,林萍,王琴,任謙

(浙江杭州市第三人民醫院老年科，310009)

傳統的老年病管理往往比較傾向于疾病狀態評估以及各種慢病管理，而現代老年病管理提出了兼顧疾病狀況和身心功能的新理念[1]。把復雜的老年人健康問題作為整體，對老年人進行綜合評估,同時治療這些共病，如何為老年共患者群提供最優化管理，已成為老年醫學最大的挑戰之一。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作為關注老年人軀體功能、心理狀態以及社會環境支持方面問題的新型評估工具，已經越來越被醫療界認可，并在臨床上推廣使用。

我科采取與浙江醫院協作的智慧老年綜合評估軟件，對住院老年患者進行評估干預，觀察其對老年患者生活質量及老年共病療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2017年3月在杭州市第三人民醫院住院的患者120例，其中男68例,女性52例；年齡80～96 歲。使用隨機數字表法將患者分為評估干預組及對照組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥80歲，老年共病患者。排除標準：排除功能喪失、嚴重癡呆和終末期的患者；患者要求退出、搶救等。

1.3 方法 兩組患者均用老年智慧評估軟件進行綜合評估。包括：(1)老年累積疾病評估量表(CIRS-G)。(2)老年共病的評估 匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)、疼痛評分法(NRS)、國際尿失禁咨詢委員會-尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)、簡易營養狀況評估(MNA-SF)、改良巴氏指數評定(ADL)、簡易智力狀況檢查(MMSE)、老年抑郁量表(GDS-15)、焦慮自評量表(SAS)、莫爾斯跌倒評估量表(Morse)等。然后評估干預組根據評估結果進行多學科多方面的干預治療，包括對老年一般情況、老年累積疾病、老年綜合征、老年軀體功能、老年認知功能、老年心理情緒等方面的全面治療干預。對照組進行老年綜合評估后，僅對所患的各系統累積疾病進行治療。入組6個月后，兩組患者再次結合量表進行結果評估。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征 共入選120例老年患者，年齡(87±8)歲；其中男68例，年齡(86±8)歲；女52例，年齡(88±8)歲。對照組60例，年齡(87±8)歲；男36例，年齡(87±8)歲；女24例，年齡(87±6)歲。干預組60例，年齡(87±9)歲；男32例，年齡(88±8)歲；女28例，年齡(86±8)歲。

2.2 累積疾病 經過篩查，最常見的基礎疾病為高血壓(72.5%)、動脈粥樣硬化性疾病(60%)(冠心病、周圍動脈粥樣硬化、腦動脈粥樣硬化)、糖尿病(49.2%)、肌肉骨骼疾病(38.3%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(29.2%)，兩組患者干預前累積疾病情況分布平均，具有可比性(表1)。兩組患者干預前后完善24 h動態血壓及糖化血紅蛋白，干預前血壓(平均收縮壓)、血糖(糖化血紅蛋白)差異無統計學意義，干預后干預組血壓比干預前控制得更好[收縮壓：干預后(138.0±6.7)mm Hg，干預前(145.0±7.2)mm Hg，P<0.05]，而血糖控制情況差異無統計學意義。在6個月隨訪期限內，我們發現干預組急性心力衰竭及慢性阻塞性肺病急性發作(AECOPD)人次發生率較對照組明顯降低(表2)。

2.3 老年共病 通過評估發現：睡眠障礙有41.7%，主要有入睡困難、易醒早醒，兩者都導致睡眠質量明顯下降。慢性疼痛約30%，多由神經系統疾病、關節疾病、下肢血管病變、骨質疏松癥引起。老年患者便秘和尿失禁的發生比例分別為20%和18.3%。通過Fried衰弱表型[2]發現衰弱在入組人群中發病率較高，約56.7%，同時通過MNA-SF評定發現61.7%的老年患者存在營養不良。55.8%的老年患者存在心理問題，以焦慮抑郁為主要表現。老年患者跌倒風險高達70%。干預6個月后，干預組患者睡眠質量、疼痛評分較前明顯改善，便秘及尿失禁比率下降。同時還觀察到衰弱及營養情況較前明顯改善，焦慮抑郁評分改善及跌倒風險評分明顯下降，在隨訪期間內，干預組跌倒發生率較對照組明顯降低[28.6%(8/28),71.4 % (20/28)]。見表3,4。

表1 兩組患者基礎疾病情況(例)

表2 兩組患者基礎疾病干預后的指標情況比較

表3 兩組患者干預前后老年共病改善情況

表4 兩組患者干預前后老年共病的量表評分

注：PSQI為匹茨堡睡眠質量指數量表，NRS為疼痛評分法，ICI-Q-SF為國際尿失禁咨詢委員會-尿失禁問卷簡表，MMSE為簡易智力狀況檢查，GDS-15為老年抑郁量表，SAS為焦慮自評量表，Morse為莫爾斯跌倒評估量表，MNA-SF為簡易營養狀況評估；MNA-SF評分<11分為營養不良;與對照組比較，aP<0.05

2.4 干預前后生活質量評估 評估發現有80%的老年患者存在日常生活能力下降，ADL量表評分普遍較低，考慮與高齡、衰弱等因素相關。干預前后情況見表5。

表5 兩組患者干預前后日常生活能力評分分)

注：與干預前比較，aP<0.05

3 討論

CGA整合多學科的診斷和處理過程，更加全面地分析老年問題，選擇適當的處理來保護老年人健康及維持功能狀態，從而改善老年人生活質量。本研究對120例老年共病患者基礎疾病、共病情況、軀體功能、神經功能及精神心理狀態等作了初步分析，對于合并焦慮抑郁的患者，綜合干預更有益于血壓的控制[3]。觀察到干預組高血壓患者的血壓控制情況更好，說明對疼痛、睡眠及心理因素等的干預在血壓控制中起到不可忽視的作用。干預組AECOPD及急性心力衰竭發生率明顯下降，可能與老年患者衰弱及營養狀態等改善相關。

進行心理壓力疏導、白天文娛活動、鍛煉及根據不同睡眠障礙調整輔助用藥，采用了多種慢性疼痛的自我管理策略，如物理療法、自我放松法、轉移注意力法等治療，干預組睡眠質量評分及疼痛評分有明顯改善，對老年患者生活質量提高起到促進作用。

對于衰弱情況，干預組通過營養支持、踏車訓練等治療后衰弱表型較對照組下降明顯。焦慮抑郁往往與軀體疾病、某些藥物使用、創傷應激等有關，同時與家庭社會環境、經濟基礎等相關。研究發現合并慢性疾病越多，抑郁發病率越高[4]。同時有研究發現空巢老人抑郁癥發病率為40.8%，提示增加家庭陪伴可能減少老年心理疾患[5]。本研究對干預組采用非藥物治療，如健康教育、運動鍛煉、聯合家屬做針對性心理治療，配合適當的藥物來改善癥狀。干預組患者焦慮抑郁評分有改善，這證明多維度的干預有效。

老年營養不良發病率高，在常規診療中易被認為是正常的衰老現象而被忽視。本研究發現有61.7%的老年患者存在營養不良，對干預組從尋找病因入手，例如疼痛刺激及焦慮抑郁情況、日常生活能力下降及家庭社會支持不夠影響進食，針對性處理病因，同時輔以腸內營養制劑的治療，進而改善患者營養狀態,進而降低跌倒風險。

日常生活功能狀況是反映老年人生活質量的重要指標，它不僅影響到老年人的心理健康水平還影響到老年人社會適應能力[6-7]。日常生活能力下降與老年癡呆有明顯關聯，評估發現40.8%的老年患者存在認知功能障礙。有研究發現由MMSE量表評估提示的認知功能障礙與日?；顒幽芰ο陆涤忻黠@聯系[8]。本研究對干預組予以早診斷早治療，服用膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸受體拮抗劑及其他改善認知的藥物，同時加強護理及營養支持，延緩癡呆進展速度。癡呆程度的改善又可以提高患者的日常生活能力，減少癡呆伴隨的精神人格異常。在干預組，進一步輔助運動、營養支持來改善日常生活能力。