基于循證的音樂干預在頭頸外科的實踐

周士萍 ，張 焱 ，陸敏敏 ，程 云

（1.復旦大學附屬華東醫院，上海 200040；2.復旦大學護理學院，上海 200032）

頭頸外科手術大多集中在耳、頭、頸、顏面部等神經密集分布的敏感部位，但手術創面相對較小，患者疼痛的情況未必引起重視。研究顯示，高達75%以上的耳鼻喉部手術，術后患者需采取鎮痛處理［1］。此外，頭頸外科手術部位的特殊性直接影響患者的飲食、呼吸、睡眠，術后鼻部通氣困難、大量血性分泌物經口吐出，使患者極易產生焦慮并阻礙傷口愈合，增加麻醉藥物的使用，增加術后鎮痛藥物的需求，增加感染的風險，影響手術結局［2-3］。音樂干預對緩解患者的焦慮和疼痛具有積極效果［4］。音樂能減輕焦慮、疼痛和壓力，是由于其能分散注意力，轉移患者對負面刺激的注意。熟悉和舒心的音樂能讓患者進入“自己的世界”，意識集中在音樂上能幫助放松［5-7］。悅耳動聽的音樂對大腦是一種良性刺激，使患者身心完全放松，增加了其對治療的依從性及對疼痛的耐受性［8］。音樂干預不受年齡、性別的影響，適用范圍廣泛，實施難度小，容易得到患者的配合，可以在病房進行推廣使用。我院在頭頸外科開展了基于循證的音樂干預的臨床實踐。現報道如下。

1 方法

本證據應用項目嚴格參照復旦大學JBI循證護理合作中心的證據應用流程［9］，分證據應用前的基線審查、證據臨床應用及證據應用后的再審查3個階段。

1.1 基線審查階段

1.1.1 確定審查問題 如何將現有的最佳證據應用于頭頸外科術后患者的音樂干預中。

1.1.2 建立審查小組 成員共9名，來自復旦大學循證護理中心的導師1名，負責理論指導及質量監控；2名接受過證據應用項目系統培訓［10］的負責人，負責對組員進行質量審查方法學的培訓、方案設計、進程掌控、數據匯總及分析等；音樂專家1名，參與音樂干預的方案設計、音樂相關知識培訓等；護理部主任1名，負責人力資源支持和聯絡，提供專家意見，協助臨床護理質量改進策略的制訂，證據實施所在病區責任組長及骨干護士3名，負責證據實施、數據收集等；病區主任醫師1名，協助質量改進策略的實施。

1.1.3 構建審查指標 計算機檢索Cochrane Library、JBI、NGC、NICE、OVID、復旦大學 Joanna Briggs 循證護理合作中心網站共6個網站。英文檢索詞包括：Music/music therapy/music intervention；postoperative/postoperation/postoperational/postoperationaly/surgery；Anxiety；pain；中文檢索詞包括：音樂/音樂療法/音樂干預；術后/外科；焦慮；疼痛。檢索文獻的研究設計為系統評價、臨床實踐指南、證據總結；研究環境符合國家資質的正規醫療場所；語種限定為英語、中文；時間限定為建庫以來；公開發表的文獻。根據與主題的相關性和證據等級，共納入10篇文獻，均來源于JBI和OVID。獲得的證據具體包括：①音樂療法可作為減輕住院患者焦慮、疼痛及改善情緒的有效輔助干預措施（Grade B）。音樂干預對緩解患者的焦慮和疼痛有積極效果（LevelⅠ）。術后音樂療法可以減輕術后首個24 h內的疼痛，并能夠減少首個4 h內止痛藥物的使用劑量（LevelⅡ）。②音樂可以作為住院患者的輔助干預方法（Grade A）。③音樂療法可以減輕外科手術或各種檢查所引起的疼痛，減少控制疼痛所需的止痛劑用量。 但由于其效能較弱，音樂療法不能作為疼痛護理的主要干預措施（Grade A）。④護士可以獨立進行音樂干預來減少手術患者焦慮，并應將音樂干預納入常規護理內容（Grade B）。⑤音樂可以在術后階段用來緩解患者疼痛和焦慮（LevelⅠ）［11］。⑥建議運用的音樂為流暢舒緩、情感平和、低調弦樂或低音銅管演奏，每分鐘60～80拍，音量約60 dB（Grade B）。⑦無論是患者選擇音樂還是醫師選擇音樂都有良好的效果（Grade B）［12］。為了保證音樂干預對減輕疼痛和焦慮的有效性，音樂應該舒緩，最大音量在60 dB，患者選擇的音樂，合適的設備以及至少30 min的播放時間（LevelⅠ）。⑧應測量和記錄音樂療法對手術患者焦慮和疼痛的效果 (LevelⅠ）［4］。在以上證據的基礎上，審查小組構建了4條審查標準進行臨床應用，包括：①護士在術后4 h內對患者開展音樂干預。②音樂干預時采用流暢舒緩、最大音量在60 dB的音樂，持續播放時間至少30 min。③護士在術后24 h評估和記錄患者的焦慮水平。④護士在術后24 h評估和記錄患者的疼痛水平。

1.1.4 選擇審查場所 選擇上海某綜合性三級甲等醫院頭頸外科病區，床位數24張，護士10名，年開展手術1200余例。

1.1.5 確定資料收集方法 質量審查中采用以下方法收集資料。①護士音樂干預的執行力。標準1～4，由護士長或指定護士通過調查表和現場觀察方式進行調查。②患者疼痛。由責任護士應用我院自行設計的疼痛評估工具進行評估，無痛=0分，有點痛=1分，稍痛=2分，較痛=3分，很痛=4分，最痛=5分；護士長或指定護士查看護理記錄。患者止痛藥物應用，護士長或指定護士查看醫囑及護理記錄。③患者焦慮。由責任護士根據狀態焦慮量表［12］進行評估，由護士長或指定護士查看護理記錄。狀態焦慮量表共20條目，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經質的體驗或感受，可用來評價應激情況下的狀態焦慮。最小值為20分，最大值為80分（注意：凡正性情緒項目均為反序計分）。量表上的得分越高，反映了受試者該方面的焦慮水平越高。得分≤35分為低水平焦慮，36～41分為中水平焦慮，得分≥42分為高水平焦慮。

1.1.6 進行基線審查 2016年5—6月進行基線調查，共調查了10名護士和30例患者，計算每條審查標準的執行情況及患者疼痛、焦慮的情況。基線審查的30例患者中，男20例，手術類型：鼻息肉切除術8例，聲帶息肉切除術9例，扁桃體切除術4例，聲帶白斑手術5例，上頜竇減容術4例，手術麻醉方式均為全麻。

1.2 證據臨床應用階段 2016年7—8月開展證據臨床應用，審查小組根據基線審查結果進行討論并采取相應的措施克服證據應用過程中的障礙因素。以下是將審查標準應用于臨床實踐中時遇到的障礙及制訂的行動計劃。

1.2.1 護士缺乏音樂干預的相關知識及干預方法 為了增加護士音樂干預的相關知識，研究者通過查閱文獻和專家意見制訂了病區音樂干預培訓手冊，研究內容包括音樂干預基礎知識、音樂干預方法等。同時開展了1次全體護士音樂干預的相關知識培訓，培訓內容包括音樂干預相關知識、音樂干預流程、患者評估方法等。使用分貝儀考核護士音量調節的準確度；護士長每日晨間提問音樂干預相關知識。音樂干預方法，見表1。

表1 音樂干預方法

1.2.2 患者對音樂干預的相關知識缺乏 為了提供給患者音樂干預的相關知識，同時便于護士為患者進行音樂干預的健康宣教，制訂了術前、術后健康宣教內容，術前1 d由責任護士床旁宣教，告知患者及家屬音樂干預的目的、意義；利用平板電腦中的音樂播放軟件建立可被患者選擇的曲庫。

1.2.3 難以制訂音樂干預中的曲庫 根據音樂專家專業建議確定符合證據要求的音樂干預曲庫。曲庫中的音樂曲目具有流暢舒緩的特點，包括選自莫扎特鋼琴曲、肖邦夜曲、德彪西作品、古箏和揚琴樂曲的122首作品。

1.2.4 缺乏音樂干預設備 將本項目計劃與護理部、病區主任溝通，取得經濟支持，購置3臺平板電腦作為音樂干預工具，將音樂曲庫導入音樂播放軟件中。由責任護士負責使用平板電腦進行音樂干預及干預結束后的平板電腦回收。平板電腦每次使用時用一次性無菌巾包裹，置于患者床旁桌上播放，使用后用消毒濕巾擦拭表面。

1.2.5 護士實施音樂干預的依從性低 制訂了病區音樂干預的護理流程；制訂了頭頸外科病區責任護士、責任組長的工作職責，增加音樂干預的工作內容；修訂術前、術后護理評估記錄單，將最佳證據整合到系統中；運用PDA移動護理系統，方便護士進行評估、記錄；由研究者對音樂干預執行情況進行查檢。

1.2.6 患者的接受度和執行度不佳 用通俗易懂的語言向患者講解傾聽音樂的作用，術前、術后宣教到位，充分取得患者信任和配合；由經過培訓的責任護士為患者進行音樂干預；及時巡視，觀察患者耐受情況，傾聽患者主訴，鼓勵患者配合；認真做好音樂干預執行情況的記錄。

1.3 證據應用后的再審查階段 將現有的最佳證據整合到護理實踐中去后，在2016年9月，對病房內30例患者采用與基線調查相同的方法，進行了第2輪質量審查。評價患者結局的改變。再審查階段的30例患者中，男17例，手術類型：鼻息肉切除術10例，聲帶息肉切除術8例，聲帶白斑手術6例，扁桃體切除術6例，手術麻醉方式均為全麻。

2 結果

2.1 證據應用前后4條質量審查標準的審查結果 在病區開展音樂干預的證據應用后，標準1、標準2、標準3的執行力由0%提升至100%，標準4的執行力從96.7%提升至100.0%。護士音樂干預的執行力明顯提升。

2.2 證據應用前后患者的焦慮水平 見表2。

表2 證據應用前后患者的焦慮水平

2.3 證據應用前后患者的疼痛水平 見表3。

2.4 證據應用前后患者止痛藥物應用情況 基線審查時，遵醫囑常規使用止痛藥物的患者17例，其中提前使用止痛藥物的患者4例；臨時增加止痛藥物使用的4例。第2輪審查時，遵醫囑常規使用止痛藥物的患者19例，其中提前使用止痛藥物的患者4例；臨時增加止痛藥物應用的3例。

3 討論

3.1 頭頸外科病區開展基于循證的音樂干預具有重要意義 現有證據指出，護士可以獨立進行音樂干預。本研究在頭頸外科術后的患者中，實施基于循證的音樂干預，旨在改進護理服務質量，減輕患者疼痛，緩解患者焦慮，提升患者主觀感受，也是病區開展護理服務質量持續改進的重要舉措。

表3 證據應用前后患者的疼痛水平

3.2 基于循證的音樂干預對患者焦慮與疼痛的影響 現有證據表明，音樂干預對緩解患者的焦慮和疼痛有積極效果［11］。分析其原因主要是由于音樂能分散注意力，轉移患者對負面刺激的注意，使患者意識集中在音樂上達到放松狀態［5,8］。本研究通過選定合適音樂曲庫、建立音樂干預流程、開展音樂干預等措施，切實改善患者的術后疼痛、焦慮水平，使高水平焦慮患者的數量有所下降，患者的疼痛水平有所緩解。

3.3 障礙因素克服是證據落地的前提 審查小組根據基線審查結果進行充分討論，分析證據應用過程中的障礙因素，通過查詢文獻、咨詢專家、組織培訓等形式，采取了積極的應對措施，克服了證據應用過程中的障礙因素。最終提高了護士實施音樂干預的執行力，保證了患者的接受度。

3.4 質量審查是質量持續改進的重要保證 再一次質量審查的目的就是改善上一次審查后未完全解決的問題或新出現的問題，以保證證據應用的可持續性。通過持續的質量改進可以不斷發現證據應用過程中的障礙，尋找可用資源和應對策略，促進護理質量的持續改進。通過第2輪審查后發現，焦慮測評工具條目較多，如何設計簡便的評價工具以方便護士評估、提高護士長期的執行力是審查小組要解決的問題，此外由于目前臨床護理未將焦慮評估納入護理常規，因此缺少專業人士對焦慮患者進行初步處理，如何進一步改進需要思考。

4 小結

本項目在頭頸外科術后的患者中實施基于循證的音樂干預。通過采取有效的培訓、優化的護理工作流程、便捷的信息系統及護士長的持續監督，有助于將現有的最佳證據應用于臨床護理實踐，對減輕患者的疼痛和焦慮水平產生一定作用。