改良造口護理方法在回腸造口術后早期護理的應用

陳世妮，謝 艷，甘紅衛

（廣西玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

直腸癌居常見腫瘤發病率的第3位［1］，隨著醫療技術水平的提高，直腸癌超低位保肛成功率也不斷提高，術后發生吻合口瘺也隨之增加，而通過做預防性回腸造口可有效降低吻合口瘺的發生［2］。回腸造口排泄物量大、稀，排出不可控，并富含消化酶的液體，pH偏堿性，對皮膚刺激大，導致在護理造口時不斷有糞水排出，給造口護理帶來困難，若造口護理技術不當易導致造口周圍皮膚糞水性皮炎的發生。為有效干預糞水所致造口周圍皮膚損傷，增加患者舒適度，減少造口護理工作量，提高回腸造口護理技術，順應快速康復外科的發展，本研究借鑒尿路造口袋用于回腸造口術后早期［3］及內置式衛生棉條用于回腸造口護理技術中［4］，均取得滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月—2016年12月于我院行直腸低位前切除加預防性回腸造口術 （造口均無支撐棒）的患者62例，以時間為順序進行便利抽樣分組，以2016年1—12月的33例為觀察組，以2015年1—12月的29例為對照組。觀察組中，男21例，女12例，年齡 27～72歲，平均年齡（62.2±10.5）歲；對照組中，男19例，女10例，年齡30～71歲，平均年齡 （60.0±11.0）歲。所有患者經纖維腸鏡檢查和病理檢查確診為直腸癌，腫瘤距肛門4～7 cm，其中腺癌48例，黏液癌14例。兩組患者性別、年齡及疾病資料比較，差異無統計學意義。納入標準：年齡27～72歲，意識清楚，本人或照顧者能正常溝通，知情同意并配合本研究。排除標準：患有糖尿病、免疫系統疾病、腫瘤晚期、低蛋白血癥；手術后即存在有造口周圍皮膚損傷，造口回縮，造口近端低平，造口重度水腫，造口最短徑小于2.2 cm，造口周圍皮膚有凹陷，不愿意按要求護理造口；不愿參加本研究。

1.2 方法 兩組患者均于術后第1天、第4天、第7天分別進行造口護理1次，具體護理方法如下。

1.2.1 對照組護理 ①材料。一件式腸造口袋、換藥包（內有生理鹽水棉球及鑷子）、衛生紙、剪刀、測量尺、污物袋、棉簽、手套、造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏貼環。②操作流程。向患者及家屬做好解釋工作，患者取平臥體位；造口處腰腹部墊護理墊，戴手套，將原有造口袋從上往下輕輕揭除，用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚；用造口尺測量造口的大小，裁剪底盤，將底盤保護膜去除，由下往上粘貼，貼好造口底盤后指導患者用手捂住造口底盤10 min，并保持原體位不變30 min。③第1～3次護理均使用一件式腸造口袋。

1.2.2 觀察組護理 ①材料。在對照組使用的材料上增加內置式衛生棉條及一次性引流袋。棉條選擇超小號隱形衛生棉條，棉條長度為3.4 cm，直徑1.0 cm，吸水量約15 mL，吸水飽和后直徑增大至2.0 cm，造口袋選擇一件式尿路造口袋。②操作流程。向患者及家屬做好解釋工作，患者取平臥體位；造口處腰腹部墊護理墊，戴手套，揭除原有造口袋后初步清洗造口，找到造口近端，右手拇指和中指捏住棉條外導管花紋握把處，將棉條外導管連同棉條沿著腸管走向，輕輕插入至造口內，然后食指一按將棉條完全推進造口內，拉出外導管，同時棉繩留在造口外，方便棉條取出；用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，紗布擦干后測量造口大小；根據測量大小裁剪造口底盤中心孔，造口袋末端連接一次性引流袋 （只限于第1次護理使用尿路造口袋時），將底盤粘貼紙去除，由下往上粘貼，粘貼好底盤下1/3時左手固定底盤，右手拔出棉條，緊接著把底盤全部粘貼好，貼好造口底盤后指導患者用手捂住造口底盤10 min，并保持原體位不變30 min。③第1次護理使用尿路造口袋，第2、3次護理使用腸造口袋。

1.2.3 造口護理 兩組患者術前均由造口治療師進行造口定位，護理造口時常規使用造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏貼環附件產品，使用的造口袋及附件產品均為同一公司生產。3次造口護理及造口周圍皮膚評估及記錄均由經造口治療師培訓合格的2名專科護士進行。操作時由專人計時，計時時間從揭除原有造口袋開始，到貼好新造口袋結束。每次進行造口護理時常規檢查底盤有無滲漏及有無糞水性皮炎的發生。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者造口護理的單次時間、發生底盤滲漏的例數、發生糞水性皮炎的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數據分析，計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩種造口護理方法單次護理時間 見表1。

2.2 兩種造口護理方法發生底盤滲漏和糞水性皮炎情況 見表2。

表1 兩種造口護理方法單次護理時間 （min/次，）

表1 兩種造口護理方法單次護理時間 （min/次，）

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表2 兩種造口護理方法發生底盤滲漏和糞水性皮炎情況 （例）

3 討論

3.1 回腸造口護理難度大 回腸造口糞便通常呈水樣便，加上缺乏括約肌的作用，排便不受控制，在護理造口過程中，往往會有糞水不斷地排出，常常需要反復擦洗造口周圍皮膚，而糞便呈堿性并富含消化酶，對皮膚刺激大，故容易出現糞水性皮炎。倪小紅等［5］指出，糞水性皮炎發生率占造口周圍皮膚并發癥的22%。糞水性皮炎的發生將導致患者不同程度的疼痛，嚴重者無法入眠，或出現造口袋粘貼困難，導致社交恐懼癥，嚴重影響患者的生活質量。為了避免更換造口袋時糞水不斷排出，一般選擇早飯前更換造口袋［6］。本研究中，觀察組使用的改良造口護理方法，無需限定在早飯前進行。

3.2 尿路造口袋具有抗返流的作用，可有效減少因糞水浸漬導致底盤滲漏而發生糞水性皮炎 腸造口常規使用腸造口袋收集糞便，而回腸造口早期排出的糞便往往是水樣便，如果在患者翻身前不及時傾倒，糞便會隨著體位的改變而浸漬到造口袋底盤下面，從而引起底盤滲漏，如不及時更換會導致糞水性皮炎的發生。尿路造口袋具有抗反流的作用，糞水排到袋內后不會出現反流而浸漬底盤，且底部有引流袋接口，可以接引流袋將糞水直接引到引流袋內，故不會因患者翻身而出現糞水浸漬底盤引起糞水性皮炎，也無需在患者每次翻身前均要傾倒糞水，從而大大減少護理工作量，且方便觀察和記錄。但需要注意的是，回腸排泄物呈無渣水樣便也只是禁食期間，如果患者進食半流質后排出的糞便可能伴有食物殘渣或糊狀便，此時不適宜使用尿路造口袋收集糞便。隨著快速康復外科的推行，術后進食時間提前，往往會在術后第2～3天即可進食，故本研究中，第2次造口護理即使用腸造口袋。

3.3 內置衛生棉條可吸收一定量的水樣便，不但提高工作效率，也可提高底盤使用壽命 本研究使用的隱形衛生棉條有外導管，外導管表面光滑，頂端為橢圓形，容易塞入造口內，且不易造成機械性損傷；棉條吸水力超強，遇水便會迅速均勻地向四周輻射狀膨脹，輕柔地緊貼腸壁，從而阻斷糞水排出路徑。此時可以在保持局部皮膚清潔的情況下順利更換造口袋，使得造口袋與皮膚之間達到最佳貼合程度。可見在造口護理時使用內置衛生棉條，不但提高了造口護理的效率，同時有效減少底盤滲漏的發生率，護理造口時間也無需限定在餐前。本研究中，棉條填塞時間為3～5 min，在使用過程中，有3例患者衛生棉條明顯膨脹，23例輕微膨脹，7例未膨脹，33例患者棉條取出順利，無糞便跟隨棉條排出，也無疼痛及出血現象。

3.4 使用內置式衛生棉條的注意事項 使用前先找到造口近端，石蠟油潤滑食指后用食指探明腸管方向，然后將內置式棉條順著腸管方向塞入造口近端。如果塞入有阻力，可用石蠟油潤滑棉條后再緩慢塞入，注意動作輕柔，防止損傷腸黏膜。在使用棉條插入造口過程中，要注意詢問患者有無疼痛等不適感，注意觀察造口顏色，有無被壓迫現象。在使用過程中，棉條有可能會隨著腸蠕動而被推送出造口外，所以操作過程中要注意觀察，發現棉條被推出來要及時將其完全推送至造口內。本研究中有2例塞入棉條時有輕微阻力，采用上述方法后可順利塞入。

3.5 改良造口護理方法的應用效果 表1顯示，第1次造口護理，觀察組和對照組的單次造口護理所需時間比較，差異無統計學意義，原因可能是由于術后第1天，患者腸功能未完全恢復，亦未進食，造口幾乎無糞便排出。第2次、第3次造口護理，觀察組的單次造口護理所需時間比對照組明顯縮短。表2顯示，觀察組底盤滲漏及糞水性皮炎發生例數較對照組有明顯減少。可見使用該方法進行回腸造口護理，不但可以縮短單次造口護理所需時間，同時能有效減少底盤滲漏及糞水性皮炎發生情況。

4 小結

由于回腸造口排泄物的特殊性，用傳統的造口護理方法護理回腸造口，有較大的難度，特別是操作不太熟悉的護士或家屬，患者要想自己護理更為困難。改良后的護理方法，不但初學者可以從容地做完造口護理，甚至患者本人也可以自己做好造口的居家護理，從而增強了患者的信心，減少了相關并發癥的發生，提高了患者的生活質量。