髖關節置換術患者圍手術期護理要素體系的構建

湯培鳳，葛津津，劉薇群，樊偉紅，俞鳳彬

（上海健康醫學院附屬周浦醫院，上海 201318）

護理服務專業化、精細化是社會發展、醫學精細劃分、診療技術發展的必然需求，隨著骨科疾病譜的變化，針對骨科疾病的精細劃分，骨科護理也逐步呈現亞專業化的趨勢。但骨科專科護理質量仍采用常規護理質量管理，評價指標缺乏特異性及專科內涵［1-3］，多集中于終末指標等原因致使目前臨床實現專業化照護面臨較多困難。汪歡等［4］提出忽視環節質量會使專科護理在護理過程中的實踐流于形式。如何提高護理專業質量是目前護理管理者面臨的巨大挑戰之一。環節質量是指護理全過程中各個環節的質量，是指護理工作為患者提供技術性服務和生活照護服務效果，以及滿足服務對象需要的程度，通過護理服務的實施過程展現［5］。采用環節質量控制管理方法對骨科專科護理質量進行持續改進，可有效降低專科并發癥發生率［6］。要素通常指構成事物必不可少的因素或基本單元，相應的護理要素指的是護理過程中不可缺少的措施［7］。本研究擬以環節質量為導向，構建髖關節患者圍手術期護理要素體系，通過德爾菲專家咨詢進行體系論證，從而為專病護理的有效實施、保證護理質量、提高患者安全、促進患者健康恢復，同時為臨床護士提供專科化培訓提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立指標庫 2017年8月—2018年3月，通過焦點小組訪談對骨科主任、手術醫師、骨科護士長、專科護士進行焦點小組訪談，圍繞髖關節置換術影響患者結局的關鍵過程、髖關節置換術的護理體會、現有專科質量標準實施過程中存在問題。通過查閱國內外文獻、經過多次構建小組討論會初步凝練術前-術后-出院后3個環節的髖關節圍手術期護理要素指標框架。

1.2 通過專家咨詢對指標群進行論證

1.2.1 專家納入及排除標準 Delphi專家咨詢依據本課題研究的目的和特點，所納入專家為二、三級綜合醫院的15名骨科護理專家、護理管理專家、康復專家及醫療專家；且均在相關領域從事10年以上技術工作并自愿參與本研究。專家平均年齡（47.3±5.4）歲，管理崗位工作年限（12.9±6.6）年 ；骨科工作崗位年限（16.5±5.4）年；其中，副高級及以上職稱占86.7%；碩士及以上學歷占40.0%。

1.2.2 兩輪專家咨詢 第1輪專家咨詢問卷主要包括專家年齡、學歷、職稱、管理崗位年限、骨科或骨科護理年限、對指標體系的判斷依據及熟悉程度評分，以及各項指標重要性評分。判斷依據包括實踐經驗、理論分析、國內外同行了解和直覺；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉。重要性評分分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要，進行分級評價，其對應的量化值分別是 5、4、3、2、1。 將第 1 輪咨詢結果反饋第2輪專家咨詢問卷，促使專家進一步提出修改建議。用電子郵件的方式發放和回收問卷，對有疑義的問卷進行電話確認，確保問卷的有效性。

1.3 指標刪選標準 指標的篩選以指標的重要程度為判定系數，應用界值法篩選指標：根據每項指標的重要性得分計算滿分頻率、算術均數和變異系數。滿分頻率和算術均數的界值=均數-標準差，得分高于界值的入選；變異系數界值=均數+標準差，得分低于界值的入選。為防止重要的指標被剔除，凡3個尺度均不合要求的指標予以剔除。同時，結合各位專家的意見對指標進行一定的修改、刪除、增加或合并。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計算各條目的算術平均數、滿分頻率、變異系數及3個維度的Kendall協調系數（W），并對其顯著性進行檢驗。

2 結果

2.1 專家可靠性分析

2.1.1 專家積極系數 是指專家咨詢表的回收率，其大小說明專家對本課題研究的關注程度。一般不能≤50%。本研究共發放問卷15份，回收有效問卷15份，專家積極系數為100%。

2.1.2 專家權威程度 專家權威程度由兩個因素決定，一是專家對指標判斷的依據，二是專家對專科護理的熟悉程度。 其計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，其中 Cr表示專家權威程度，Ca表示判斷系數，Cs表示熟悉程度。本研究 15 名專家 Ca=0.92，Cs=0.89，Cr=（0.92+0.89）/2=0.905

2.1.3 專家協調系數及卡方檢驗 協調系數是反映專家對問卷全部指標意見的協調程度，W值在0～1之間，W值越大說明協調程度越好。經過兩輪后協調系數應接近0.5左右［8］。兩輪專家指標體系總協調系數從第1輪的0.290至第2輪的0.413，各維度協調系數，見表1，除第1輪1級指標協調系數P=0.233，其余均P＜0.01，差異具有統計學意義。

2.2 指標篩選結果 第1輪指標刪選界值標準為均值＞4.495，滿分頻率＞0.600；變異系數＜0.143；根據界值刪除指標5項包括受傷史及相應的4項3級指標；根據專家意見新增指標10項，合并1項，修改9項；第2輪指標刪選界值標準為均值＞4.000，滿分頻率＞0.502；變異系數＜0.252；根據界值刪除指標8項指標包括術前核對、術后交接及相應的6項3級指標；1級指標術后出院隨訪并入1級指標出院健康指導中。根據專家意見合并4項，修改3項。最終該要素體系包括 ：70項指標（1級指標3項；2級指標17項；3級指標50項）重要性均值為（4.782 ± 0.273）；滿分頻率（0.828 ± 0.171）；變異系數（0.082±0.078）。髖關節患者圍手術期護理要素體系，見表2（掃描文末二維碼，可查看詳情）。

3 討論

3.1 指標體系的可靠性 本研究所納入專家在護理質量控制及髖關節置換術護理方面具有豐富的經驗，其中專家權威系數為0.905,一般認為Cr＞0.7為可接受信度［9］。且專家對該調研關注度較高，積極系數達100%。兩輪專家咨詢之后專家意見也逐漸趨向一致，協調系數達到0.401。說明該體系具有較好的可靠性。在護理要素的納入和排除過程中，始終堅持以下原則：指標能夠體現髖關節置換術專科護理的深、精、細，避免常規、通用的護理措施反復出現。對于部分專家提出的受傷史、術前核對、術后交接則予以剔除，不作為專病護理要素出現。②所納入護理要素能夠體現對環節質量的控制，并與患者結局密切相關。有專家提出“術后隨訪”作為第4項1級指標，但術后隨訪指標不符合界值納入范圍，1項Meta分析［10］認為延續護理在促進髖關節置換術患者髖關節功能恢復、提高患者自理能力和生活質量、降低患者出院后并發癥發生等方面發揮著重要作用。因此，本研究將該項內容合并至出院健康指導。③在傳統的護理模式中，受控者主要依賴于護士個人工作經驗；施控者缺乏統一專病質量檢查標準［11］。本研究對各項3級指標進行細化，形成指標評估內容或相應的護理措施，使得指標體系具有可操作性及標準化，能夠為專科護理的培訓、落實、督查提供依據。

表1 兩輪專家咨詢協調系數

3.2 為同質化護理措施的落實提供依據

3.2.1 術前指標旨在規范護士評估的準確性及完整性 術前指標要素中納入固有體征（畸形、活動障礙、假關節活動）、骨折局部情況（腫脹、淤血、肢體血運）2項指標能夠讓護士快速地獲取髖關節骨折的觀察要點并學會如何判斷；異常化驗指標中D-2聚體化驗結果、血管B超檢查、根據Caprini評分判斷血栓風險等提示護士在術前即應加強深靜脈血栓風險的關注；同時髖關節骨折患者以老年人居多，老年人營養狀況不良發生率較高，對預后有重要影響，因此術前加入營養狀況評估，利于早期發現并及早干預，從而促進術后康復。

3.2.2 術后指標提升護士病情觀察及專科并發癥干預準確率 術后環節中，由于術者水平、外傷情況、患者耐受程度不一，專家建議形成個性化體位擺放處方，根據術者要求給予患者不同的體位擺放。老年患者功能退化，圍手術期易發生腦部并發癥(如譫妄和認知功能障礙等)，關節置換術后譫妄發生率為10%～70%［12-13］。這就要求護士能夠早期篩查譫妄的危險因素，并能運用護理譫妄篩查量表（Nu-DESC）進行評估。同時對術后可能發生并發癥如出血、假體脫位、DVT形成等的臨床表現、觀察要點、預防及護理措施進行明確表述，以最大程度幫助護士進行早期判斷及預控。

3.2.3 出院指標保障術后康復效果 人工髖關節置換術后康復的時間相對較長，術后3個月是功能恢復的最佳時機［14］。多項研究表明［15-16］，術后盡早指導患者進行功能鍛煉將有助于預防THA患者關節疼痛、僵硬的發生，可提高患者術后生活質量。因此在術后3個月的黃金期內，對患者的坐、立、行、上下樓梯等生活方式及行為給予明確的指導。同時對出院后服藥、復診時間、電話回訪時間、內容等進一步逐項羅列，提升對患者出院后延續護理的時間寬度和內容厚度。

4 小結

本研究通過德爾菲專家咨詢構建了髖關節患者圍手術期護理核心要素體系，重點體現了環節質量的控制，尤其是能夠指導護士系統且高效的進行同質化專科病情觀察、評估、并發癥預防、術后康復鍛煉、健康宣教等內容；同時也為質量控制者更深入督查專科護理落實情況提供依據，為低年資護士的培訓提供了詳實的內容。