無癥狀雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前陰道孕酮管理與子宮動(dòng)脈血流的臨床相關(guān)性分析

張紅莉,李麗春,南 剛

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科,陜西 延安716000)

孕酮是一種由黃體和胎盤產(chǎn)生的非常重要的孕激素，在創(chuàng)造適宜的子宮內(nèi)膜著床環(huán)境和妊娠期維持方面扮演了關(guān)鍵角色[1,2]。婦產(chǎn)科領(lǐng)域中，孕酮最廣泛的應(yīng)用在于防止習(xí)慣性流產(chǎn)，及黃體期加強(qiáng)生殖能力達(dá)到減緩先兆早產(chǎn)威脅[3]。孕酮的生理機(jī)制被認(rèn)為包括：抗炎作用、抑制子宮肌間隙連接的形成及對(duì)子宮頸的直接影響。孕酮的這種機(jī)制可能受到基因或非基因通路的調(diào)控[4]。孕酮也用于抑制母體對(duì)胎兒抗原的免疫應(yīng)答，從而防止母體對(duì)滋養(yǎng)層的排斥[5]。此外，孕酮對(duì)非孕婦而言具有擴(kuò)張血管的作用[6-8]。在黃體中期，這種激素能夠減小含有正常或過高雌激素子宮動(dòng)脈血流的阻抗[9,10]。孕酮在孕早期對(duì)子宮血管的擴(kuò)張作用眾所周知[9]，而對(duì)雙胎妊娠子宮動(dòng)脈多普勒卻缺乏詳細(xì)和具體的分析評(píng)估。有鑒于此，我們將對(duì)雙胎妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)、雙盲及安慰劑對(duì)照的統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估孕酮對(duì)雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防作用[11]。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年7月到2018年1月在我院診斷并治療的125例基本特征相似雙胎妊娠產(chǎn)婦，對(duì)其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行單中心、雙盲、安慰劑對(duì)照分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受子宮動(dòng)脈多普勒評(píng)價(jià)；(2)自然受孕。所有患者均簽訂知情同意書，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核通過。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的125例8-34+6孕周的雙胎妊娠產(chǎn)婦，隨機(jī)分為孕酮組和安慰劑組。其中孕酮組包括64例，平均年齡27.80±5.81歲，教育水平10.43±2.55年，單絨膜雙胞胎14例(20.5%)。安慰劑組包括61例，平均年齡27.83±6.30歲，教育水平10.13±2.10年，單絨膜雙胞胎10例(16.4%)。孕酮組合安慰劑組雙胎產(chǎn)婦妊娠前內(nèi)科疾病分別為36例 (26.9%)和29例(23.0%)。孕酮組合安慰劑組雙胎產(chǎn)婦妊娠前高血壓8 例(12.5%)和4 例(6.6%)。

兩組每天各服用200 mg的孕酮或安慰劑，每周進(jìn)行臨床和超聲檢查。所有檢查人員、調(diào)查人員和患者對(duì)實(shí)驗(yàn)過程(孕酮或安慰劑)失明。

1.2 子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)的檢測(cè)

子宮動(dòng)脈PI代表了血流阻力，從18-34+6孕周對(duì)孕酮和安慰劑組進(jìn)行彩色圖像脈沖多普勒超聲檢查，評(píng)估平均子宮動(dòng)脈PI及計(jì)算雙側(cè)平均子宮動(dòng)脈PI[12]。評(píng)估孕酮的長(zhǎng)期使用對(duì)子宮動(dòng)脈PI的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

首先對(duì)連續(xù)性觀察指標(biāo)行正態(tài)性檢驗(yàn)：若符合正態(tài)分布，則連續(xù)變量在兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)(Two-sample T-test)；否則，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney test)。分類資料兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)(Chi-square test or Fischer’s exact test)。上述分析均采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，行雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的125例雙胎妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。其中孕酮組包括64例，單絨膜雙胞胎14例(20.5%)。安慰劑組包括61例，單絨膜雙胞胎10例(16.4%)。孕酮組和安慰劑組的組雙胎妊娠產(chǎn)婦的子宮長(zhǎng)度分別為37.58 ±9.01 mm 和37.72±7.73 mm。子宮勁長(zhǎng)度<25 mm的人數(shù)分別為5 例(7.8%)和2例 (3.3%)。結(jié)果顯示孕酮組和安慰劑組孕婦的平均子宮動(dòng)脈PI值都為0.80±0.25(P=0.95)，見表1、表2。

表1 隨機(jī)研究病人基本特征

18-34+6孕周期間，對(duì)孕酮組和安慰劑組雙胎妊娠產(chǎn)婦每周的子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)平均值進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示孕酮和安慰劑組的平均子宮動(dòng)脈PI之間無顯著差異(P>0.05)。

表2 18-34+6孕周期間孕酮和安慰劑組雙胞胎孕婦平均子宮動(dòng)脈PI的比較

研究開始后，第3周、6周及第9周對(duì)孕酮組和安慰劑組雙胎妊娠產(chǎn)婦的子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)平均值進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，孕酮組和安慰劑組孕婦的平均子宮動(dòng)脈PI沒有顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 妊娠期孕酮和安慰劑組之間平均子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)PI變化的比較

3 討論

之前僅有兩個(gè)例子探討了單胎妊娠期間孕酮對(duì)子宮動(dòng)脈的作用。其中一項(xiàng)研究涉及了妊娠早期的先兆流產(chǎn)。Czajkowski等人證明了孕酮對(duì)子宮血管具有舒張作用，造成子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)和收縮/舒張壓比率的降低[9]。但是，孕中期和孕晚期使用孕酮并不會(huì)影響高危早產(chǎn)孕婦子宮動(dòng)脈的多普勒流量參數(shù)[10]。這項(xiàng)研究并沒有涉及到孕酮在雙胎妊娠子宮的血液循環(huán)中的作用。Serra等人的研究評(píng)價(jià)了孕酮在非選擇性雙胞胎妊娠早產(chǎn)預(yù)防中的作用，研究結(jié)果顯示這種激素24-28孕周對(duì)子宮動(dòng)脈PI沒有任何影響[13,14]。Barda等人進(jìn)行了一項(xiàng)18-32孕周之間早產(chǎn)高危孕婦的研究，研究期間孕婦每日服用200 mg孕酮，服用之后24 h內(nèi)對(duì)孕婦和胎兒血液循環(huán)進(jìn)行全面的多普勒檢查，包括子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及胎兒腦動(dòng)脈[10]。結(jié)果顯示服用孕酮24 h會(huì)出現(xiàn)胎兒腦動(dòng)脈PI的顯著降低,但是并沒有發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈多普勒指數(shù)的明顯變化。這說明了孕酮對(duì)胎兒血管有舒張作用，但不會(huì)作用于母體[10]。本研究結(jié)果顯示雙胎妊娠產(chǎn)婦在妊娠后半期使用孕酮，不會(huì)影響到平均子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)變化，即孕酮的使用不會(huì)影響到子宮血液循環(huán)。

涉及孕婦的研究證明，由于動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞的存在，孕酮的使用在懷孕早期對(duì)子宮血壓循環(huán)具有顯著的影響作用[9]。懷孕早期之后血管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)進(jìn)行兩波侵襲導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的消失。第1波發(fā)生在12周之前，只涉及到了螺旋動(dòng)脈的脫膜段；第2波牽扯到動(dòng)脈的子宮肌內(nèi)段，發(fā)生在12到16周之間[15]。第2波導(dǎo)致生理變化的特征在于肌彈性組織的逐漸消失，替而代之為無定形纖維素結(jié)構(gòu)。因此，動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞的消失很好的解釋了無論懷孕的類型是單胎[10]還是多胎妊娠，孕中后期孕酮的使用對(duì)子宮多普勒檢測(cè)結(jié)果沒有任何影響。

雖然這項(xiàng)研究對(duì)雙胎妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)、雙盲及安慰劑對(duì)照臨床數(shù)據(jù)的回顧性統(tǒng)計(jì)分析，它首次將孕酮對(duì)雙胎妊娠子宮動(dòng)脈PI的影響進(jìn)行了專門的分析評(píng)估。該研究的主要局限性在于僅僅對(duì)18-21周之間的孕婦進(jìn)行了研究。而且根據(jù)我們的假設(shè)，如果孕酮對(duì)子宮多普勒檢測(cè)結(jié)果的影響到滋養(yǎng)細(xì)胞的第1波入侵為至，那我們可能錯(cuò)失了孕酮對(duì)子宮血液循環(huán)具有效果的研究時(shí)段。妊娠期后半期使用孕酮不會(huì)影響到子宮動(dòng)脈PI。