不同片段甲狀旁腺激素的檢測在慢性腎病患者中的臨床意義

秦辛玲，唐美媛

(桂林醫學院附屬醫院 檢驗科,廣西 桂林541001)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是由于各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。慢性腎功能不全情況下,甲狀旁腺長期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH),可導致繼發性甲旁亢(SHPT)。PTH進一步升高,引起骨痛、骨骼畸形、血管及心瓣膜鈣化,心血管事件高發[1],監測PTH水平,是甲狀旁腺手術成敗的依據[2]。準確檢測血PTH水平對精準評估甲狀旁腺功能、優化慢性腎臟病礦物質和骨異常(CKD-MBD)患者的臨床管理至關重要。目前,檢測PTH的方法有2代檢測的iPTH及3代檢測的僅檢測具有生物活性的PTH(1-84),下面針對不同片段PTH的檢測,探討其在慢性腎病中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年8月至2018年8月在桂林醫學院附屬醫院就診的慢性腎臟病患者103例,分為未透析和已行規律透析的患者兩組,其中男69例,女34例,平均年齡(58.43±15.47)歲,對照組30例,其中男20例,女10例,平均年齡(56.33±11.33)歲,為健康體檢者。本研究通過了桂林醫學院附屬醫院倫理委員會審查。

1.2 研究方法早晨8時左右空腹抽取肝素鋰抗凝靜脈血,羅氏Cobas8000 701全自動生化分析儀檢測尿素(BUN)、肌酐(Cr)、鈣(CA、)磷(P),羅氏Cobas e 601全自動電化學發光免疫分析儀檢測第2代PTH(iPTH)和第3代的PTH(1-84)水平。PTH(7-84)的值為血漿iPTH與PTH(1-84)水平的差值。并同時做好高低值質控,各檢測項目操作流程均按標準操作規程進行,所有試劑及質控品、定標液均為羅氏配套試劑。

2 結果

2.1慢性腎病組又分為透析組和非透析組,非透析組與正常對照組比較,除年齡、PTH(1-84))/ iPTH指標間差異無統計學意義(P>0.05)外,其余各指標間差異均有統計學意義(P<0.05),非透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于正常組,CA明顯低于正常組；非透析組與透析組比較,除CA指標間差異無統計學意義(P>0.05)外,其余各指標間差異均有統計學意義(P<0.05),透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于非透析組,年齡、PTH(1-84)/ iPTH明顯低于非透析組。見表1。

表1 慢性腎病組與正常對照組各項指標比較

注：與非透析組比較,aP>0.05,bP<0.05,cP<0.01

2.2將慢性腎病組根據iPTH的不同數值分為：A組iPTH≤150 ng/L,B組150 ng/L800 ng/L,與B組比較,A組的PTH(1-84)、PTH(7-84)明顯低于B組,PTH(1-84)/iPTH明顯高于B組,而C組及D組的PTH(1-84)、PTH(7-84)明顯高于B組,PTH(1-84)/ iPTH明顯低于B組；與C組比較,D組的PTH(1-84)、PTH(7-84)明顯高于C組,PTH(1-84)/iPTH明顯低于C組,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 根據iPTH的不同濃度分組比較

注：與B組比較,aP<0.01,與C組比較bP<0.01

2.3 PTH(1-84)與iPTH的相關性分析

PTH(1-84)與iPTH有很好的相關性,相關系數r=0.981,P<0.01。

3 討論

PTH是由甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素。PTH在甲狀旁腺內合成,并分泌到血液中。完整的PTH是含有84個氨基酸的單個直鏈多肽,分子量約為9500道爾頓。其生物活性決定于N端的第1-27個氨基酸殘基。生物活性N-端片段的半衰期僅有幾分鐘。(主要)完整的甲狀旁腺素的選擇性測定可直接判定甲狀旁腺的分泌能力。血液中PTH存在3種形式[3]:(1)完整的PTH,即PTH(1-84),具有生物活性,約占5%-20%,半衰期非常短(2-4 min)；(2)羧基端PTH片段,無生物活性,如PTH(36-84)、PTH(44-84)、PTH(49-84)、(53-84)PTH等,約占75%-95%,半衰期可達25-60 min；(3)氨基端PTH片段,有生物活性,如PTH(1-34),血中濃度較低,半衰期亦短。PTH的主要功能是調節體內鈣和磷的代謝,促使血鈣水平升高,血磷水平下降。將 PTH與 骨堿性磷酸酶、骨鈣素等骨轉運指標聯合應用,有助于腎性骨病的臨床診斷[4]。有研究證明[5],動物或細胞模型中PTH(7-84)發揮的作用與PTH(1-84)相反,并隨著血鈣水平的上升在甲狀旁腺中生成。

本研究結果顯示,非透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于正常組,CA明顯低于正常組,差異有統計學意義(P<0.05)。由于腎功能不全,尿排磷減少,血磷增高,磷酸鹽的潴留使鈣進入骨內,導致血鈣下降,PTH又調節體內鈣和磷,從而PTH升高,與陳慧敏等[6]學者研究一至。本研究還顯示,非透析組與透析組CA指標間差異無統計學意義(P>0.05),考慮可能與透析液鈣濃度、服用鈣劑及活性維生素 D3 等多種因素有關。透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于非透析組,年齡、PTH(1-84)/iPTH明顯低于非透析組,差異均有統計學意義(P<0.05)。由于病情的加重,腎臟排泄功能障礙,PTH升高不能增加磷的排泄而導致磷濃度升高,高磷又反饋刺激PTH 的分泌及甲狀旁腺增生,導致 PTH分泌增多,與文獻報道一致[7,6],有學者報道[8,9],高血磷是SHPT 的獨立危險因素。另外,我們還發現隨著血漿iPTH水平的升高,血漿PTH(1-84)及PTH(7-84)水平也相應地增加,但血漿PTH(7-84)水平升高的程度明顯高于PTH(1-84),PTH(1-84)與iPTH的比值隨之越來越低,當iPTH>800 ng/L時血漿PTH(1-84)與PTH(7-84)兩者的濃度接近持平,可能與腎衰竭時PTH (7-84)片段清除減少、在體內大量蓄積有關。與國內外[10,6]學者研究結果基本一致。本研究還對PTH(1-84)與iPTH的相關性進行了分析,發現iPTH與PTH(1-84)有顯著的正相關性(r=0.981,P<0.01),與既往[11,12]報道一致,我們采用的是電化學發光法第3代檢測方法,可特異性識別PTH(1-84),排除了無活性的環化酶抑制性片段PTH(7-84)的影響,比傳統的iPTH更能反映透析患者的骨轉運情況。CKD患者SH PT常伴高鈣血癥,鈣離子濃度增加可抑制(1-84)PTH的分泌,促進(7-84)PTH的釋放。因此對于PTH水平顯著增高的患者,iPTH法明顯高估了甲狀旁腺的分泌能力。本研究正常對照組的PTH(1-84)/iPTH為0.85±0.08,慢性腎病非透析組的PTH(1-84)/iPTH為0.84±0.09,透析患者的PTH(1-84)/iPTH為0.69±0.13,均高于既往報道[13,14],這可能與病例的數量和人群地域不同有關,但,隨著病情越重,比值越低的趨勢是一致的。PTH(7-84)的值為血漿iPTH與PTH(1-84)水平的差值,理論上,PTH(1-84)/iPTH的結果應小于1,但本研究中發現兩例PTH(1-84)/iPTH>1的特例(未列入研究對象),一例是iPTH水平為125.4 ng/L,PTH(1-84)水平為155.5 ng/L,另一例是iPTH水平為74.14 ng/L,PTH(1-84)水平為80.05 ng/L,均為iPTH不是很高,是否有可能和患者自身原本含量有關,或是檢測PTH(1-84)時是否同時識別其他片段等其他原因引起,有待進一步驗證[15]。

綜上所述,慢性腎功能不全情況下,甲狀旁腺長期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的PTH,過高的PTH在體內蓄積對機體產生毒性作用,嚴重影響CKD患者的生存質量。準確檢測各PTH片段,有利于指導CKD患者的臨床診療；第3代PTH(1-84)的檢測及計算PTH(1-84)/iPTH的比值更能評估CKD患者甲狀旁腺的分泌能力。