復合低濃度羅哌卡因在小兒術后鎮痛中的隨機雙盲臨床研究

李麗，郭忠寶，李孟哲，張琦，劉克劍

齊齊哈爾市第一醫院麻醉科，黑龍江齊齊哈爾 161005

目前扁桃體摘除術是小兒最常見的耳鼻喉科手術，其手術目的是切除患兒口咽及鼻咽部淋巴組織，以達到改善患兒上呼吸道阻塞的目的。手術后患兒咽部的疼痛明顯，患兒術后譫妄，惡心嘔吐等不良反應增多，嚴重影響了患者的恢復期安全[1]。目前有研究認為，疼痛可能是導致譫妄發生的重要原因，術后應用阿片類藥物可減少譫妄的發生也間接說明疼痛可能是其誘發因素。如何讓患兒安全、舒適的度過圍術期，有效解決小兒扁桃體術后疼痛是臨床麻醉一直在探討的問題之一。臨床上0.2%～0.25%的羅哌卡因應用于小兒扁桃體手術后的局部術后鎮痛已有報道，其鎮痛效果已經得到證實。長效糖皮質激素地塞米松在急慢性疼痛及區域阻滯麻醉中得到廣泛應用。該研究旨在通過對該院2018年1—9月份80例擇期行扁桃體手術患兒的臨床研究，探討進一步降低局麻藥物羅哌卡因濃度至0.15%，并復合0.1%地塞米松用于患兒局部浸潤對小兒扁桃體手術術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經醫院倫理委員會批準，并與患兒監護人全部簽署知情同意書。選擇行扁桃體切除術的患兒80例，年齡5～12歲，體重 15～50 kg,ASA分級 I級。排除標準：患兒近期有上呼吸道感染、支氣管哮喘病史，有藥物及食物過敏史。采用隨機數字表法將患兒分為兩組，觀察組（G組）和對照組（D組），每組40例。觀察組40例患兒，男27例，女 13 例，年齡 5～11 歲，平均年齡（7.9±0.8）歲；對照組40例患兒，男 28例，女 12例，年齡 6～12歲，平均年齡（8.0±0.9）歲，兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 術前1d對患兒行常規術前訪視，術前常規禁飲禁食。G組在手術開始前給予0.15%羅哌卡因（國藥準字H20103636）2 mg/kg+0.1%地塞米松 （生產批號218062 01）0.2 mg/kg在扁桃體上下極局部浸潤。D組在手術開始前給予0.1%地塞米松0.2 mg/kg于扁桃體上下極局部浸潤。局部浸潤麻醉固定由一位高年資的外科醫生來實施，于手術開始前在患兒扁桃體隱窩處扁桃體上下極分別注入藥液，至隱窩內扁桃體上下極輕微水腫為止，使麻醉藥物作用充分。

1.2 麻醉方法

手術患兒均于前日在病房留置靜脈通路，手術當日入手術室后，所有患兒常規連接監護儀監測BP、HR、ECG、SpO2。 靜脈給于阿托品（批號 1803222）0.01 mg/kg，咪達唑侖（批號 81F05021）0.05 mg/kg，芬太尼 3 ug/kg，丙泊酚（國藥準字J20160089）2.5 mg/kg，順式阿曲庫銨（國藥準字 H20060869）0.2 mg/kg，同時給予利多卡因 （批號31811161）1mg/kg以減輕丙泊酚引起的注射痛，進行全麻靜脈誘導，待肌松作用完全后使用可視喉鏡經口明視插入合適型號的氣管導管。術中使用瑞芬太尼 （國藥準字H20030197）10 ug/(kg.h)和丙泊酚 6mg/(kg.h)，并吸入七氟醚（國藥準字H20070172）維持麻醉，并根據患兒血壓、心率等具體情況調整麻醉藥物劑量，維持麻醉深度。

1.3 觀察指標

表1 兩組患兒不同時點血流動力學比較（±s）

表1 兩組患兒不同時點血流動力學比較（±s）

%%%注：*G組與 D組比較，P<0.05。

指標 組別 術后30 min 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h MAP（mmHg）G組D組HR(次/分)G組D組SPO2（%）G組D組（57.34±6.68）*65.63±6.59（76.87±4.91）*84.46±5.37 97.90±1.03 97.80±1.06（59.93±6.29）*67.71±5.83（89.64±4.21）*93.54±4.96 96.83±2.36 97.2±1.63（68.37±6.79）*72.26±6.63（92.87±6.71）*105.03±5.46 98.07±1.39 98.67±0.80 70.31±5.71 71.22±5.93 102.87±7.72 103.02±6.48 99.25±1.12 99.18±1.35 73.16±4.63 73.26±5.13 104.03±3.44 104.08±4.26 99.03±1.03 99.10±1.09

用雙盲法觀察記錄兩組患兒術后30 min、1 h、4 h的BP,HR,SPO2,按加拿大東安大略兒童醫院改良計分法（mCHEOPS）記錄患兒術后 30 min、1 h、4 h、8 h、12 h 的疼痛評分，當評分超過4分，給予曲馬多2 mg/kg。記錄術后給予鎮痛藥物的例數及發生不良反應和并發癥，如譫妄躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、出血等的例數。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料使用百分比表示分別使用t檢驗和使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

G組患兒術后30 min，1 h，4 h的HR，BP明顯低于 D組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

與D 組患兒比較，術后 30 min，1 h，4 h，8 h的疼痛評分，G組明顯低于D組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時點疼痛評分比較[（±s），分]

表2 兩組患兒不同時點疼痛評分比較[（±s），分]

組別 術后30 min 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h G組D組t值P值0.5.±0.3 1.8±0.6 3.152 0.021 0.7±0.6 3.2±0.9 4.261 0.011 0.9±0.4 2.7±1.3 3.794＜0.001 1.7±1.9 3.6±1.8 4.168 0.028 3.7±1.3 3.7±1.4 0.010 0.93

兩組患兒比較，G組患兒術后給予鎮痛藥物及發生不良反應和并發癥的例數明顯少于D組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。兩組患兒術后均未出現明顯的術后出血，喉痙攣等不良反應。

表3 兩組患兒術后不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

扁桃體肥大在我國兒童中發病率較高。肥大的扁桃體會嚴重影響兒童的呼吸和睡眠質量，嚴重者可導致兒童睡眠中缺氧而影響兒童的智力發育[1]。研究表明扁桃體肥大手術后患兒常常因疼痛哭鬧導致術后出血，需要再次手術[2]。患兒術后疼痛可引起劇烈的應激反應，不僅會引起患兒生理及心理障礙，嚴重者可能會影響患兒中樞神經系統的發育，甚至出現認知功能低下[3]。目前臨床中兒童扁桃體手術的術后鎮痛多采用單次靜脈給藥方式[4-8]，無法真正解決兒童術后疼痛問題。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，目前已廣泛應用于臨床麻醉鎮痛中，其作用時間可長達8～12 h，鎮痛作用強[9]。該研究發現，G組患兒在術后30 min，1 h，4h，8h 的疼痛評分分別為（0.5±0.3）分、（0.7±0.6）分、（0.9±0.4）分、（1.7±1.9）分，明顯低于 D 組（P<0.05），G 組患兒術后不良反應發生率10%也明顯低于D組的40%（P<0.0001）。YH 等人的研究中研究組在術后 30 min，1 h，4 h，8 h 疼痛比分分別為（0.6±0.2）分、（0.8±0.5）分、（1.0±0.5）分、（1.6±1.3）分，也明顯低于對照組，而研究組的不良發生率為9%也明顯低于對照組的37%，該研究與YH等人[10]的研究結果是一致的。應用局部麻醉藥物切口浸潤鎮痛近些年已經廣泛應用于臨床術后鎮痛[11]。國內有研究報道，單純0.25%羅哌卡因用于小兒扁桃體術后鎮痛，可減少術后鎮痛藥物的使用和并發癥的發生[12]。但觀察時間最長是240min，本研究中羅哌卡因濃度為0.15%，進一步減少了局麻藥物濃度，同時復合地塞米松用于局部浸潤，延長了術后鎮痛的時間，提高患兒術后舒適度，同時減少患兒靜脈阿片類鎮痛藥物的應用劑量，減少應用阿片類藥物出現惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生率，提高患兒術后安全性。地塞米松屬于外源性腎上腺糖皮質激素，其作用時間較長，具有廣泛的生理及藥理作用，可以通過多方面產生抗炎作用，抑制吞噬作用，減輕前列腺素等炎性介質生成等作用[13]。地塞米松明顯延長羅哌卡因局部區域神經阻滯作用時間的作用機理可能為其降低血管通透性，從而影響局麻藥物在血管內的吸收，使局麻藥能到達膜內部位，從而增高神經纖維的疼痛閾值，使局麻藥的藥物代謝半衰期延長[14]。地塞米松能抑制炎癥區域的環氧化酶活性，使前列腺素的生成減少，長時間阻斷疼痛的向上傳導途徑，減少局部疼痛刺激的傳入量，從而發揮間接輔助鎮痛作用[15]。

綜上，該研究中選擇0.15%羅哌卡因復合0.1%地塞米松局部浸潤麻醉直接將長效局麻藥作用于手術區域，其鎮痛方法操作簡單易行，效果顯著，對全身影響小，鎮痛作用時間長，減少患兒術后鎮痛藥物的使用及手術后咽喉部并發癥的發生，可安全有效地應用于小兒扁桃體術后鎮痛。