超聲引導與傳統解剖定位在臂叢神經阻滯麻醉中的比較

吳尚，周艷鴻

南京市雨花醫院麻醉科，江蘇南京 210012

在上肢手術過程中，麻醉的效果對手術效果尤其是患者的預后有著很大的影響，目前臨床上主要采用臂叢神經阻滯麻醉，該方式通過阻滯神經支配區域神經傳導發揮麻醉作用[1]。在麻醉過程中，定位方式尤為關鍵，傳統的方式一般通過機體解剖標志，充分借助于穿刺針觸及神經的時候引起異感實現定位，而這種方式不僅對手術醫師的專業水平要求更高，同時會因為病人的個體差異而定位失敗，反復的穿刺不僅增加了工作量，更會造成患者疼痛而導致患者不滿，嚴重者還可能導致神經組織功能不全等并發癥[2]。隨著近年影像技術的大力推廣，在臂叢神經阻滯麻醉中逐步引入了超聲引導定位方式。該文以該院2016年1月—2018年11月實施臂叢神經阻滯麻醉的54例患者為例，對超聲引導定位在臂叢神經阻滯麻醉中的效果進行了研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院實施臂叢神經阻滯麻醉的54例患者，本組54例患者均無心腦血管疾病以及局麻藥物過敏史，根據患者的定位式將患者分為觀察組和對照組，每組均27例：對照組中男16例，女11例，患者年齡最小29歲，最大49 歲，平均年齡(37.2±6.2)歲，體重最低 55 kg，最高 79 kg，平均體重為 （64.6±11.5）kg，ASA （美國麻醉醫師協會）分級：其中Ⅰ級17例，Ⅱ級10例；觀察組中男17例，女10例，患者年齡最小28歲，最大50歲，平均年齡(36.8±6.1)歲，體重最低 53 kg，最高 78 kg，平均體重為（64.1±11.6）kg，其中Ⅰ級16例，Ⅱ級11例，所有患者知情同意。兩組患者年齡、體重、ASA分級等基線特征近似(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本組所有患者手術前8 h均常規禁食禁飲，患者進入手術室后，常規實施靜脈通道開放，患者均在肘靜脈穿刺置管，對所有患者實施面罩吸氧，常規監測患者的血壓、心電圖、脈搏、心率、血氧飽和度等體征，手術體位取平臥，叮囑患者保持頭偏向一側姿勢，手臂和肩部自然放置，本次使用的麻醉藥物均為0.375%羅哌卡因、20 mL的1%利多卡因混合液。麻醉過程中，觀察組患者應用超聲引導定位，患者除以上常規操作外先行適當鎮靜處理，鎮靜藥物為咪唑安定，劑量為0.02 mg/kg，本次應用的超聲設備為便攜式超聲定位儀，嚴格按照儀器使用說明調整線陣探頭頻率為 6～13 MHz，臨床人員在超聲儀探頭套上無菌手套，然后將探頭放置于胸骨上方約兩橫指處，對中斜角肌、前斜角肌、胸鎖乳突肌顯像進行詳細觀察，然后調整探頭，超聲圖像多顯示臂叢神經橫斷面為多個低回聲區，形狀為圓形、橢圓形，此時，麻醉醫師充分借助超聲顯像，在斜角肌間隙刺入針尖，在確定最優的針尖位置后注射局麻藥物，并在超聲顯像實時監控下觀察藥物分布和擴散情況，直至阻滯神經完全被局麻藥物包裹后結束。對照組采用傳統解剖定位，首先是確定明中、前斜角肌間溝間隙作為穿刺點，將22 G穿刺針垂直刺入，緩慢推進，當出現橫突或異物感時進行回抽，至沒有血液、腦脊液時將麻醉藥注入，麻醉過程中，應密切監測患者的生命體征，當患者血壓值低于正常水平30%以上或80 mmHg時，及時注入麻黃堿，劑量為10～20 mg；患者心率低于50次/min時及時靜脈滴注阿托品，劑量為0.25 mg；患者血氧飽和度低于90%時及時給予對癥處理，可將患者的下頜適當抬高、加大氧流量等。

1.3 觀察指標與評判標準

對兩組患者的麻醉效果及麻醉起效時間、麻醉完成時間、麻醉維持時間以及麻醉后并發癥發生率進行對比分析。記錄兩組麻醉完成時間：從穿刺針刺入皮膚至拔出穿刺針所需的時間為麻醉完成時間；麻醉區痛覺消失至恢復痛覺的時間為麻醉持續時間；完成操作后麻醉操作結束后至神經支配區無痛覺的時間為麻醉起效時間。麻醉效果判定標準為：優效：患者在手術過程中未感覺到任何疼痛；良效：患者在手術過程中感覺到較輕的疼痛，靜脈追加輔助藥后，能夠將手術操作順利完成；差效：手術過程中患者出現劇烈的疼痛，且靜脈追加藥物后依然無法改善疼痛，需要轉行全麻才能繼續手術。效果優良率=（優效例數+良效例數）/總例數×100.00%[3-4]。

1.4 統計方法

采用SPSS20.0統計學軟件分析處理本次研究數據，以樣本t檢驗計數資料（±s）表示，采用χ2檢驗計量資料，用[n(%)]表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉時間對比

觀察組患者的麻醉時間明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者的麻醉時間指標對比[（±s），min]

表1 兩組患者的麻醉時間指標對比[（±s），min]

組別 麻醉起效時間 麻醉完成時間 麻醉維持時間觀察組（n＝27）對照組（n＝27）t值P值3.44±0.27 5.11±0.41 17.676 0.000 3.25±0.17 6.04±1.01 14.155 0.000 439.25±52.67 365.37±41.81 8.709 0.000

2.2 兩組患者效果優良率對比

觀察組麻醉效果優良率100.00%，顯著高于對照組的81.48%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者效果優良率對比

2.3 兩組并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率7.41%，明顯低于對照組的37.04%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

表3 兩組并發癥發生率對比

3 討論

在臂叢神經阻滯中，傳統解剖定位方法一般是通過在體表進行操作尋找解剖標識，而由于不同的患者存在個體差異，且由于解剖變異等因素，解剖定位的方式對醫師的臨床經驗具有很高的依賴性，且具有較高的盲目性，在多數臨床操作中，一般需要經驗豐富的醫師來完成定位。

如今，隨著醫療環境的變化以及醫療水平的提高，在麻醉過程中除了對麻醉鎮痛效果具有更高的要求，還要充分確保患者的安全性，最大限度避免或減少不良反應及并發癥的發生[5-6]。在此背景下，超聲引導定位在臂叢神經麻醉中得到了廣泛的應用，此方式通過影像實時監控，可清晰地顯示出臂叢神經干形態及位置，從而幫助醫師準確辨認其周邊組織結構及走行情況，由于在肌間溝水平中臂叢神經的位置比較表淺，因此，超聲影像的橫斷面聲像圖主要為低回聲區，其特點為周邊回聲高，內部組成為點狀回聲，故很容易進行清晰地辨認[7]。在臂叢神經阻滯麻醉中，是否準確地將麻醉藥物注入臂叢神經周圍，直接決定著麻醉效果，在這一方面，傳統的解剖定位難以控制，因而降低了麻醉效果[8]。

而通過超聲引導，則能對進針過程與麻醉藥擴散情況進行實時監控，大大降低了穿刺引發的并發癥；另一方面，傳統解剖定位為盲探法，其麻醉藥物效果的產生只能依靠藥物容量與劑量向神經周圍擴散，而這一過程往往會因為神經隔膜造成阻滯作用時間延長，且無法充分浸潤神經，因此縮短了麻醉的維持時間，降低了麻醉效果。通過超聲引導定位，醫師可以在超聲直視下觀察局麻藥擴散情況，并以此合理調整針尖位置，達到第一次注藥或較遠未被浸潤的神經上，再將麻醉藥物注入，直到臂叢神經完全被麻醉藥物包裹，減輕患者疼痛感的同時，有效提高了麻醉效果。除此之外，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉能有效預防穿刺針觸及胸膜、血管、神經及血管，從而有效避免或減少了局麻藥中毒、氣胸及血腫、神經損傷等并發癥[9]。需注意的是，臂叢神經顯示的清晰度與患者肥胖情況及探頭頻率有著密切的聯系，因此，在超聲引導之前需根據患者的體質與臂叢神經阻滯入路等情況合理選擇探頭頻率。

該次研究結果顯示，觀察組麻醉優良率為100.00%，顯著高于對照組的 81.48%(χ2=5.510，P=0.019)， 這一結論也與黃典[10]研究的95.66%基本相符；觀察組患者的麻醉起效時間、麻醉完成時間、麻醉維持時間分別為 (3.44±0.27)min、(3.25±0.17)min、(439.25±52.67)min，明顯優于對照組(t=17.676、14.155、8.709，P=0.000)；觀察組并發癥發生率7.41%， 明顯低于對照組的 37.04%(χ2=9.857，P=0.000)，表明該次研究的有效性。

綜上所述，在臂叢神經阻滯麻醉中采用超聲引導定位，其效果更優于傳統解剖定位，不僅能提高麻醉效果優良率，還可縮短麻醉起效時間和麻醉完成時間，并能減少血腫、Honer綜合征及氣胸等并發癥的發生。