首發癥狀不典型急性心肌梗死的臨床探討

廖 夏，彭繼暉，譚世誠

（柳州市中醫醫院心功能科，廣西 柳州 545001）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，導致受血供的心肌能量儲備耗歇，心肌細胞出現不可逆性的缺血和壞死[1]。典型病例常表現為劇烈的心前區疼痛及壓榨感、瀕死感。有部分患者并不出現上述典型首發癥狀，而首先表現為腹痛、胃腸道癥狀或其它癥狀，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2018年3月本院診斷為急性心肌梗死的患者305例中不典型癥狀心肌梗死患者58例作為研究對象，均符合AMI的診斷標準[2]，但無典型癥狀表現的患者。其中，男46例，女12例，年齡32～81歲。

1.2 方法

采用麥迪克斯心電工作站及日本光電心電圖儀，觀察記錄18導聯（常規12導聯及右室及后壁導聯），均表現有壞死Q波及ST-T動態演變過程以及心臟超聲的改變。抽查病例時同時進行原始資料及數據的核查。

1.3 統計學方法

采用SPSS統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

選取58例無典型胸前區疼痛的心梗病例，左肩放射性疼痛及背部疼痛占31.03%，無明顯主訴表現的占20.69%。58例病例雖無胸前區疼痛等典型心肌梗死癥狀，但均有心肌酶學增高的典型表現，以及心臟彩超顯示有室壁運動異常及左室舒張功能減弱，見表1。

表1 患者首發癥狀表現分析（n，%）

3 討 論

所選病例中，表現疼痛癥狀的仍占多數（占56.90%），左肩放射痛及背部疼痛占31.03%，腹痛占13.79%。以腹痛為首發癥狀時，尤其以消化道反應如惡心嘔吐、腹痛、呃逆等首發癥狀，是由于下壁心肌位于心臟膈面，當下壁心肌壞死時，膈肌受到膈神經刺激，導致反射性肌痙攣而出現不同程度的上腹部肌緊張、牽拉痛或呃逆等表現，極易誤診為消化道急腹癥。部分AMI還可能因為代謝產物增多或炎性因子，應激性的引發胃腸道平滑肌蠕動增強，從而導致腹瀉。無明顯癥狀心肌梗死共12例，均為老年患者，由于老年人對痛覺不敏感，或本身患有偏癱失語等不能主訴，通常導致失去最佳就診時間，建議老年門診常規心電圖檢查。病例中有12.07%的患者表現為心力衰竭，主要癥狀為胸悶氣促、呼吸困難、咳嗽咳痰以及肺部濕羅音，此7例病例均為老年冠心病及高血壓糖尿病患者，存在動脈粥樣硬化，心肌長期缺血缺氧，導致了心臟貯備能力下降。在這些基礎疾病基礎上，一旦發生AMI，心衰就成為了主要癥狀。10.34%的病例表現為心律失常，以心悸為首發癥狀，心電圖除顯示有心肌梗死圖形外，還有早搏、房顫、房速、室速等心電圖表現。牙痛為主要癥狀者3例，均因牙痛至口腔科就診時做心電圖檢查時發現心梗。心肌缺血缺氧產生的酸代謝產物刺激了心交感神經傳入纖維，痛覺可向C2～T10對應的部位放射，產生左肩、背部疼痛，放射至下頜咽部時引起類似牙痛癥狀。患者如果主訴牙痛、咽痛等癥狀到口腔科就診時，除做口腔科檢查外，懷疑有冠心病的還應行心電圖檢查排除是否心臟原因引起。有2例患者首發癥狀表現為頭痛而誤診為腦血管意外收入神經內科。由于發生心肌梗死時，炎性因子導致全身小血管痙攣，通常伴隨有腦血管的痙攣，特別是有高血壓、冠心病等基礎性疾病的患者，植物神經反射性引起顱內外血管舒縮功能障礙，從而表現為頭痛，部分心肌梗死病人可表現為頭暈、肢體癱瘓、煩躁抽搐等腦循環障礙癥狀，產生的腦缺血臨床表現掩蓋了心肌梗死的癥狀，容易誤診為腦血管意外。

近年來，AMI發病率呈逐年上升趨勢并開始年輕化。在心肌梗死的誘發因素上，高齡老年人多數無明確誘因且非ST段抬高型心肌梗死的比例逐年升高[3]。少數患者開始無心前區疼痛，尤其是高齡者往往心前區疼痛不明顯，從而導致漏診誤診[4]。除對老年高危患者做相關追蹤檢查外，對于青中年人群的常規心電圖檢查也不應忽視，青年人發生心梗通常是由于不良生活習慣和身心應激事件導致。臨床工作中，對危重、不明原因發熱、上消化道癥狀、牙痛等患者的病情應作全面分析，不應局限用典型臨床癥狀來判斷心肌梗死，盡早確診心梗，及時行PCI手術或靜脈溶栓等處理，可大大提高AMI的搶救成功率，挽救患者生命[5]。心電圖檢查目前仍是診斷AMI最直接迅速的檢查方法，心肌標記物的檢測及心心臟彩超檢查，也可做為判斷心肌梗死的常規檢查。