在社區中制定穩定冠狀動脈疾病管理計劃的初步研究

陳燕香

（北京市朝陽區常營社區衛生服務中心，北京 101117）

冠狀動脈疾病（CAD）已成為世界和中國發病率和病死率的主要原因[1-2]。目前，大多數CAD患者生活在社區中，因此，對社區環境下的CAD進行規范化管理對于監控進展和減少后續并發癥都是必要的[3-4]。作為一種慢性心血管疾病，住院治療和護理只能緩解病情的危重，而出院后的康復是一個長期的過程，在CAD管理[5]中更為重要。在社區環境中，大多數患者有穩定的冠狀動脈疾病（SCAD）[6]，這是一種慢性且相對穩定的疾病。因此，穩定和改善預后需要長期規范化管理[7]。考慮到目前我國社區環境CAD的現狀，一些研究人員提出SCAD管理應該是重點關注的[8]。

社區醫師在為冠心病患者提供康復服務方面處于有利地位，在SCAD管理中無疑是不可或缺的[9-10]。在中國，首先，大型醫院的醫師和護士一直專注于醫院的醫療和護理，很少在冠心病患者出院后繼續進行健康教育。相比之下，社區醫師可能有更多的時間和精力為冠心病患者提供健康教育，幫助他們管理疾病。然而，我國社區醫師對SCAD管理[11]的知識、能力、意識較差。雖然已有研究表明社區醫師對SCAD患者的管理有很強的需求報道，社區環境、SCAD管理培訓缺乏[12]，可能是由于培訓資源有限，缺乏有效的[13]培訓模式。因此，為了提高社區醫師的SCAD管理能力，有必要建立一種循證高效的培訓模式。

培訓師培訓（TTT）是一種教育模式，在這種模式下，組織機構提供內容領域的專門知識，識別與培訓目標社區有聯系的潛在培訓師;然后向這些培訓人員提供教育、教學工具和編程指南，使他們能夠向目標受眾[14]提供特定的培訓。TTT是一種公認的教育模式，已成功應用于公共衛生防范、社區組織等。經過深入的文獻綜述，沒有發現關于TTT在社區環境中應用于SCAD管理的文章。本研究旨在解決這一差距，并確定在社區環境中開展SCAD管理TTT項目的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究于2015年12月至2017年12月在北京市朝陽區常營社區衛生服務中心進行。TTT項目是與北京市衛生專業人員協會合作開發和實施的。

1.2 納入標準與排除標準：培訓師納入標準：作為一個社區醫師，工作在一個社區衛生服務中心或其他相關領域超過5年，目前工作，社區衛生服務中心推薦的，興趣成為教練，高等教育，并提供書面知情同意。培訓師的排除標準：暫不上崗、實習、初學、無從業資格證。培訓結束后，一名合格的培訓師在SCAD患者來門診就診時，向他們介紹了該項目。然后選擇10～20名自愿提供知情同意書的患者進行干預。患者納入標準：醫師對患者SCAD的診斷、能聽、說、讀、寫，愿意參與，并簽署書面同意。患者排除標準：18歲以下，嚴重急性心血管疾病或其他嚴重疾病，認知障礙。

1.3 培訓培訓師：研究的第一步是培訓培訓師。培訓導師于2015年12月至2016年1月對培訓師（社區醫師）進行培訓，重點是提高培訓師對SCAD患者的教育能力。理論教學、小組討論、操作培訓、理論考核相結合，構成了本課程的系統結構。為了確保高質量的培訓效果，在研討會之前向每個培訓師提供了一份涵蓋所有培訓內容的手冊。具體順序及培訓內容如下：第1天：主要介紹CAD和溝通技巧。講座內容包括基礎知識（概念、病理改變、危險因素、診斷、臨床表現及體征、并發癥等）、治療（藥物治療、經皮冠狀動脈介入、手術治療）、護理、社區健康教育及溝通技巧。臨床技能培訓以心電圖和心肺復蘇術為主。培訓導師還安排了“問答”環節，以防培訓師遇到困惑或誤解。第2天：關注CAD的一級和二級預防，健康行為改變技能，以及如何在社區環境中管理SCAD患者。在強調社區和社區醫師在SCAD管理中的重要性后，導師教授了具體的自我管理技能。此外，培訓師在課堂上被要求做案例分析。

1.4 訓練患者：第2步是在2016年2月至6月，培訓師竟然社區，對干預組的患者進行干預。干預措施包括分發健康教育處方和小冊子、組織健康教育講座和進行電話隨訪。個人健康教育處方規定社區醫師根據每個患者的自我管理技能水平和疾病狀態，管理包括飲食、運動、情感、認知、監測疾病，藥物的使用等。4次健康教育講座每隔1周舉行1次，每個持續一個半小時。從TTT項目中獲得的CAD基礎知識和治療方法、SCAD的自我管理技能等內容，分為5部分：10 min復習、40 min理論教學、20 min小組討論、20 min個人指導、社區醫師自我總結。講座結束后，在1個月內每1～2周進行1次電話隨訪。與干預組相比，對照組在研究期間接受社區衛生工作者的常規管理。在中國，日常管理是指對患者提出的問題給予指導或建議。在最終收集數據后，研究人員還分發了健康教育手冊，對照組接受了兩次健康教育講座。

1.5 數據測量：除人口統計資料（年齡、性別、工作經驗、教育程度等）外，測量方法包括： ①社區醫師的SCAD管理知識和技能； ②患者的自我管理行為； ③社區護士和患者對TTT項目的反饋。

1.5.1 社區護士的知識與自我效能感：摘要本研究以問卷調查法，探討社區醫師在社區環境中對SCAD管理的認知與自我效能感。試卷共43題，包括基本知識的五個維度：臨床表現與分類、診斷、治療、一級預防、二級預防。問題類型包括多項選擇題和填空題。正確答案得一分，分數越高說明理解能力越強。評分率＞60%視為合格。采用自我評價問卷對社區SCAD管理的自我效能進行評價（如掌握CAD知識；我可以教育患者）。包括10個項目，4個維度的相關知識、技能（健康教育技能、心電圖技能、心肺復蘇術技能、電話隨訪技能等）、急救技能能力，綜合管理能力。從0=不適用到4=完全適用，所有項目都在李克特量表上進行了評估。總分是每個項目得分的總和。總分越高，自我效能的自我評價越好。

1.5.2 SCAD患者的自我管理行為：采用自我報告問卷對患者的自我管理行為進行評價。專門了解SCAD的研究人員開發了該問卷。它包括44個項目（例如，我有30～60 min的中等強度有氧運動，如快步走，每周至少5 d，最好7 d；當我感到沮喪的時候，我可以找到一些方法使自己振作起來；）、飲食、運動與休息、戒煙戒酒、藥物、自我監控與隨訪、情緒與認知6個維度。一個利開特式量表1=完全不適用到5=完全適用用于評分。總分是每個項目得分的總和。總分越高代表自我管理行為越好。

1.5.3 社區護士和患者的反饋：社區醫師對培訓計劃的滿意度是通過培訓和干預后的出勤率、自我報告評估項目和問卷進行評判。醫師的項目評估在李克特量表上從0=根本不適用到4=完全適用。干預組項目得分從1=完全不適用到10=完全適用。

1.6 統計學分析：所有數據分析通過SPSS 20.0軟件。描述性分析被用于人口，醫師的知識和自我效能感，患者的自我管理行為，和滿足感等。獨立樣本t、卡方檢驗和非參數測試被用于比較數據之間的控制和干預組。采用配對樣本t檢驗和非參數檢驗比較干預前后的效果。最后一次觀察采用正向法處理缺失數據。P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 人口統計資料：對社區醫師和患者的人口學變量進行了分析。20名醫師平均年齡37.94歲（SD=6.33），均為女性。醫師一般工作年限5～33年，平均18.20年（SD=6.80）。干預組與對照組在年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況等方面具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

年齡(歲,x-±s) 60.9±6.9 60.2±8.2 0.75心血管病家族史(%) 22.85 23.2 0.84教育背景(高中%) 43 37 0.831男/女比例 68/52 72/48 0.774婚姻情況(已婚%) 68 57 0.762

2.2 培訓師的知識和自我效能感、患者自我管理行為比較：訓練后，理論考試總分率與訓練前相比，總得分在13.95%～74.42%，合格率為27.45%，總得分在58.14%～97.67%，合格率為98.04%。培訓結束后，培訓人員的知識和自我效能感有顯著提高（P＜0.05）。見表2、表3。干預前，組間自我管理行為差異無統計學意義（P＞0.05）。訓練后干預組患者自我管理行為明顯改善，優于對照組（P＜0.05）。而對照組的總分、飲食、運動與休息、用藥、自我監控與隨訪、情緒與認知自我管理行為得分均下降（P＜0.05）。

表2 60例培訓師知識和自我效能評分表（）

表2 60例培訓師知識和自我效能評分表（）

知識總分 21.55±5.22 34.08±3.15 0.012基礎知識 2.76±0.52 3.13±0.32 0.034臨床表現和分類 1.75±2.33 2.86±1.1 0.025診斷和治療 6±1.25 8.24±1.24 0.028初級預防 3.71±2.2 7.67±1.21 0.015二級預防 7.33±3.2 12±1.25 0.020自我效能總評分 25.21±8.2 41.23±10.2 0.001知識 10±4.2 18.56±4.35 0.035技能 6.65±3.07 11.40±3.1 0.002急救能力 1.90±0.93 2.96±0.26 0.048綜合管理能力 5.67±2.63 7.31±1053 0.036

3 討 論

在中國，社區醫師慢性病特別是冠心病的管理中發揮的作用非常有限。本研究探討了在我國社區環境下，TTT計劃實施SCAD管理的可行性和有效性。我們的研究結果表明，實施這樣一個項目是可行的，但仍有許多困難。目前，社區衛生行政部門發布的年度評價標準強調對糖尿病、高血壓患者的管理，而對冠心病患者的管理并不重視。同時，社區醫師的短缺、工作倦怠、工作動力不足可能是造成管理困難的主要原因。

表3 60例患者自我管理行為表

表3 60例患者自我管理行為表

總分 151.74±2.13 132.23±2.69 0.03飲食 47.90±3.2 32.33±3.31 0.045運動與休息 12.63±1.5 8.45±2.2 0.028用藥 29.76±2.3 13.35±3.2 0.008自我監控和隨訪 65.69±1.6 45.86±0.8 0.015情緒和認知管理行為 24.72±6.8 33.65±3.2 0.022

盡管存在這些問題，研究結果表明TTT項目可以提高社區醫師的SCAD管理能力。社區醫師的知識水平和自我效能感水平可以通過這種方式得到保證，得到穩固穩定的提高。通過培訓，社區醫師不僅可以全面了解社區環境下SCAD管理的知識和技能，也可以對自己的能力有一定的肯定。根據知識態度-實踐（knowledge-attitude-practice，KAP）模型[15]，提高社區醫師的知識水平和自我效能感是改善社區SCAD管理的前提。在干預過程中，經過培訓的社區醫師按照研究人員和導師制定的指導方針，對SCAD患者進行了系統的管理，包括幫助和解決患者的自我管理問題、解答患者的問題、組織講座、收集患者信息等。在這一過程中，社區護醫師扮演著教育者、輔導員、協調員、合作者、管理者等角色，極大地提高了社區環境中SCAD管理的能力。

冠心病是一種慢性疾病，患者需要終生管理和治療，這意味著患者是SCAD管理的最佳人選[16-17]。患者自我管理是最好的方法來管理他們的疾病，這意味著患者需要積極而有意義的生活的能力，同時對其自身疾病有正確的認識。本研究中，社區醫師根據每位患者的具體情況，為其開出個性化的健康教育處方。有了處方，患者就有機會獨立管理自己的疾病，自主解決可能出現的問題，從而提高自我效能[14]。此外，各種教學方法，如理論教學、復習測驗、小組討論、經驗分享、個人咨詢、電話隨訪等，都可以對患者的自我管理行為進行監督和監控[13]。這些都幫助患者認識到健康生活方式的重要性，從而提高他們的相關知識和自我管理能力。

總的來說，雖然本研究提供了有價值的信息，但是由于時間和資源的限制，本研究也存在一定的局限性，包括樣本量小，缺乏隨機化和之前驗證過的結果測度，以及短期的隨訪數據。樣本容量小可能意味著結果不具有很強的代表性。缺乏隨機化和先前驗證的結果測量可能會使結果產生偏差。本研究表明，TTT SCAD管理方案在我國社區環境中是可行的，它不僅提高了社區醫師的能力，也改善了SCAD患者的自我管理行為，需要支持政策來幫助社區醫師運用所學知識。