封堵器在治療高齡患者輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用

彭東濤 張軍衛(wèi) 龔晉遷 王 剛 潘永軍 唐仕杰 徐 敏 張 雄 張 杰 黃 捷

（重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400700）

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）是目前治療輸尿管結(jié)石的常用方法之一，但處理上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石容易向上漂移至腎盂腎盞內(nèi)，導(dǎo)致碎石成功率降低，對(duì)高齡患者而言，風(fēng)險(xiǎn)更大，給患者和醫(yī)師造成困擾。回顧分析2013年2月至2016年8月我們?cè)诮?jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用封堵器治療38例高齡患者輸尿管上段結(jié)石患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組37例，男22例，女15例；年齡69～86歲，左側(cè)20例，右側(cè)17例，均為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑0.8～1.7 cm，術(shù)前通過(guò)B超、IVU、CT確定結(jié)石位置及大小。

1.2 儀器和器械：Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、科瑞達(dá)60W鈥激光碎石機(jī)、輸尿管管路封堵器（英諾偉 TM IVX-SC10）。

1.3 手術(shù)方法：采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位。經(jīng)尿道直視下置入WolfF8/9.8輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢入鏡至結(jié)石處，觀察結(jié)石情況并退出導(dǎo)絲，將浸入生理鹽水5～10 s的管路封堵器葉片經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)通道從結(jié)石和管壁縫隙中穿過(guò)5 cm以上，打開(kāi)封堵器后將手柄輕輕后拉使其保持完全封堵?tīng)顟B(tài)并妥善固定，然后置入鈥激光光纖進(jìn)行結(jié)石，從結(jié)石周邊開(kāi)始將結(jié)石粉碎成直徑＜2 mm的顆粒。然后緩慢向外牽拉封堵器將碎石拖入膀胱。術(shù)畢常規(guī)留置D-J管4周。

2 結(jié) 果

本組36例封堵器均放置順利，碎石順利，手術(shù)時(shí)間15～40 min，其中1例腎盂輸尿管連接部結(jié)石于放置封堵器時(shí)漂移至腎盂，留置D-J管后予體外沖擊波碎石治愈。術(shù)中無(wú)患者出現(xiàn)輸尿管穿孔或輸尿管黏膜撕脫，術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)發(fā)熱及菌血癥。術(shù)后4周影像學(xué)復(fù)查，除1例漂移入腎下盞患者的結(jié)石尚未完全排除外，余36例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為96.55%。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石選擇什么治療方法最好仍然存在爭(zhēng)議，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)，目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但結(jié)石上移特別是上段結(jié)石的上移一直是URSL的一大難題，在處理上移的結(jié)石時(shí)，雖然可以結(jié)合ESWL或者PCNL[1]，但給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易引起術(shù)后出血與繼發(fā)性尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高齡患者而言，風(fēng)險(xiǎn)更大[2]。因此，防止術(shù)中結(jié)石上移是輸尿管鏡碎石術(shù)處理上段結(jié)石最為關(guān)鍵的一個(gè)問(wèn)題[3]。在以往的手術(shù)中，我們也采用如術(shù)中降低沖洗灌注、取頭高腳低位等，但療效有限[4]。也應(yīng)用過(guò)套石籃將結(jié)石“套住”，然后行鈥激光碎石術(shù)，該法也能明顯減少結(jié)石碎片的漂移，但存在套石籃被激光打壞，小于套石籃孔徑的殘石易隨水流漂移移等缺陷。

表1 兩組患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率及HBeAg血清轉(zhuǎn)換率比較

輸尿管管路封堵器的工作原理主要是在結(jié)石上端形成球狀阻隔物，減少術(shù)中結(jié)石漂移，且可在碎石結(jié)束后將結(jié)石碎片拖出輸尿管管腔，提高結(jié)石清除率。本研究中，37例封堵器均放置順利，有1例腎盂輸尿管連接部結(jié)石于放置封堵器過(guò)程中漂移至腎盂。在應(yīng)用封堵器過(guò)程中，我們認(rèn)為操作要輕柔并降低沖洗壓，把握好置入的時(shí)機(jī)和部位；對(duì)嵌頓嚴(yán)重或結(jié)石完全被息肉包裹者，可先用鈥激光擊碎結(jié)石一側(cè)后再將置放封堵器；對(duì)于結(jié)石近端完全梗阻、腎積水重或合并明顯感染的輸尿管上段結(jié)石不建議使用該方法治療。應(yīng)用輸尿管管路封堵器發(fā)生輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍需小心避免，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查封堵器收縮、展開(kāi)是否正常，回收時(shí)動(dòng)作更應(yīng)輕柔緩慢，碎石時(shí)應(yīng)盡量將結(jié)石粉碎至2 mm以下。

綜上所述，高齡患者應(yīng)用輸尿管結(jié)石封堵器固定輸尿管上段結(jié)石可靠，操作簡(jiǎn)單，能有效防止術(shù)中結(jié)石漂移，提高結(jié)石清除率，值得臨床應(yīng)用和推廣。