公立醫院績效工資改革問題探析

常寶亭

[摘要]公立醫院績效工資改革成敗關系新醫改政策的成敗，它影響著公立醫院能否真正建立起體現醫務人員知識價值和職業特點的薪酬分配制度，影響著醫院能否真正回歸公益性以及有效解決老百姓看病貴和看病難的問題。公立醫院績效工資改革的難點在于要不要堅持醫院公益性問題、醫院經費來源問題、績效工資總量核定辦法問題、醫務人員績效指標體系如何建立問題，領導層與普通員工績效工資的聯系問題。

[關鍵詞]公立醫院；績效工資；企業管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201917183

1公立醫院績效工資概述

11公立醫院績效工資的含義

公立醫院績效工資改革直接關系著新醫改政策的成敗。所謂績效工資，就是根據勞動者勞動數量和勞動質量而向勞動者發放的工資。績效工資必然緊緊和勞動者的效率和質量相關。績效按性質分為經濟績效和社會績效；按考核對象分組織績效和個人績效。發放公立醫院績效工資，既需要考核醫院整體，又要考核科層組織，還要考核醫務人員個人；同時，現行醫院績效既涉及社會績效，如治病救人成就；又涉及經濟績效，如要求醫院要盡力減少對醫療資金的浪費，提高醫療資源的利用效率。按現行對公立醫院的考核要求，對醫院績效的考核，無論對組織和個人，都是要求考核社會績效成分應大大超過經濟績效。公立醫院績效工資的導向，是促進醫院公益性、福利性得到進一步發展。

12公立醫院績效工資改革的基本目標

根據國家四部委2017年1月份出臺的對公立醫院績效工資改革指導文件的精神，新一輪的公立醫院績效工資改革要著力解決三個方面的問題。

首先，解決醫務人員薪酬水平過低的問題。要求新的醫務人員薪酬能體現其知識價值和職業特點。醫務人員培訓周期長，培訓成本高，職業風險高，技術性強。如果沒有較高收入彌補其較高成本將顯著影響醫務人員的從業積極性，對我國社會衛生事業發展將帶來消極影響。

其次，解決公立醫院從營利性回歸公益性的問題。由于九十年代開始國家政策將公立醫院推向市場，力圖用企業改革模式促進醫療資源的高效化利用，同時解決勞動收入分配的大鍋飯問題，但事實證明，由于公立醫院對經濟效益的過分關注，喪失了醫療事業本應有的仁愛精神，喪失了治病救人、救死扶傷的理念。造成群眾反映的看病難、看病貴。因病致貧和因病返貧已經嚴重影響了我國2020年要全面實現小康目標的要求，醫院的營利性不符合社會主義國家辦醫方向。

最后，解決醫療資源的浪費問題。目前，藥品、高值衛生材料的濫用，醫院治療過程過度依賴大型醫療設備，造成我國衛生財政投入30%的損失。同時造成人體耐藥性普遍上升，疾病譜更新速度明顯加快，新型醫藥技術的開發趕不上疾病譜的變化。新的公立醫院績效工資的改革要要解決醫療資源的浪費問題。

2公立醫院績效工資改革的難點

改革開放以來，公立醫院薪酬分配制度經過數輪改革，至今為止沒有較為滿意的方案，其難點主要在于以下五點。

21公立醫院運營是堅持公益性還是堅持營利性的爭議

從新中國成立之初一直到20世紀90年代，我國政府一直堅持醫院的公益性和福利性辦院方向，醫院的建設和日常經費主要由政府來籌措。但那個年代，由于經濟建設領域的市場化方向，大大提高了企業經濟運營的質量和效率。衛生事業領域也嘗試用市場化的做法，提高醫療資源利用效率，消除事業單位普遍存在的大鍋飯養懶漢的現象。從1998年開始，中央政府下放事權，衛生事業的投入資金基本由地方政府解決。許多地方政府為了減輕財務困難，提倡公立醫院企業化經營，大大減少了對醫院的財政補助，每年醫院得到的財政補助收入占醫院經費來源的7%～8%，有的縣級醫療機構只得到醫院運營支出2%的財政補助。醫務人員的工資、醫療房屋建設和設備的購進，醫院日常運營費用的開銷，都要由醫院來解決。醫院不得不進行走向自籌資金、自我發展的道路。改變將近20年的運營模式，不僅管理人員需要改變管理觀念，醫務人員也需要更換醫療理念。

22提高醫務人員的薪酬的資金來源問題

本次公立醫院績效改革，政府試圖大幅度提高醫務人員的薪酬待遇。按照國家四部委2017年下達的公立醫院績效工資改革精神，醫院對醫務人員績效考核不得和收入掛鉤。那么，提高醫務人員薪酬的資金從哪兒來？靠政府直接撥款，已經不符合市場化分配資源的大方向。由政府購買醫療服務，政府就要較大幅度提高醫療服務的價格。但據測算，由于前一階段公立醫院取消藥品加成政策，實行按病種付費政策，降低大型醫療設備檢查價格和化驗價格，推行醫院間檢查結果互認等措施，實際上減少了醫院的收入來源，而醫療服務價格的調整卻遠遠沒有到位。醫院喪失的利益并沒有通過政府采取措施得到彌補。提高醫務人員的薪酬的資金來源因此至今為止尚未落實。

23績效工資總量的確定問題

醫院文件要求要徹底提高醫務人員的薪酬水平，要是醫務人員的工資水平不同于一般事業單位。有建議采用全院收支管理確定績效工資總量標準的，有建議預算管理進行直接確定的，還有建議醫療服務收入提成的，還有綜合測算的。如有的地方定確定績效工資總額由三部分組成：即工作量績效、收支結余績效、成本節約績效。文件也說明，鼓勵醫院將醫務收入扣除各種提成基金后的大部分用作績效工資。有些醫院依舊采用全成本核算，用業務收入減去全部醫院運營成本后確定績效工資總額。各地做法都處于試點階段，績效工資總量確定的科學性，合理性正待驗證。

24醫務人員的勞動成果指標衡量問題

有單位從考察出發組織績效對醫務人員個人績效也選用平衡記分卡辦法，分別從財務、患者、內部業務流程、學習和發展角度，采用分層考核業績，建立院科兩級業績考核辦法，但是該績效考核指標多，考核成果和績效工資發放關聯度復雜，醫務人員不甚滿意。也有人主張建立關鍵績效指標衡量醫務人員績效，但同時涉及許多指標來修正。如病種疑難程度、診療效果。其中許多指標要有技術權威來認定。因此造成業績評價周期較長，影響績效工資發放速度，從而影響業績評價的激勵效果。

25績效工資在不同類別人員的分配關系問題

公立醫院績效工資改革文件中主張逐步推行公立醫院院長年薪制，院長的年薪不同于普通職工的年工資水平。有些城市干脆出臺，院長的工資可以使普通職工平均水平的五倍。以此類推，中層領導干部的工資也要顯著高于普通醫務人員。對于中國現行公立醫院職業管理人短缺情況下，衛生主管部門往往遴選過去機關科室主管人員而非非職業管理人充斥領導崗位，而醫院的效益增長過多取決于技術而不是管理情況下，這種薪酬分配基調是否合適。

3推進公立醫院績效工資改革的建議

31堅持公益性原則

醫療事業的誕生本身就是在慈善精神基礎上發展起來的。醫療業可以作為一項職業和產業來發展，但國家作為社會事業發展的主導者，當民間醫療行為遠遠不敷老百姓健康需求情況下，理應由國家來保護老百姓的利益。公立醫院享受國家財政補助，就承擔了國家的醫療救助義務。因此，公立醫院要堅持公益性，堅持公立醫院的醫療行為的救濟性和慈善性，公立醫院還應承擔醫療科研和教學國家攻關義務，為提升中國國民的整體健康水平作出重要貢獻。

32績效工資的經費來源

績效工資的預算有一部分要納入預算撥款，另一部分來源于醫院的合理收入。對醫務人員要“養獎結合”，即在現在全民醫保情況下，個人衛生費支出僅占衛生費用總投入的30%，所以，績效工資的主要資金來源還是政府財政。過去乃至現在醫院在會計上都搞全成本核算。醫生的績效工資主要和收支結余掛鉤而不是和醫療工作量如門診量，出院病人數，疾病診治效果，技術等級掛鉤。醫療收入要扣除大量固定資產折舊和管理費用后，才能得到醫生個人收益。醫院搞經濟成本核算，是現行政府會計核算的必然要求，其主要目的是節省經濟資源，促進節約，但扣除全成本的收支結余不是醫生的績效工資主要來源。

33績效工資改革要提高過低的醫務人員的薪酬

績效工資的基礎金額的確定，要由政府核定醫務工作人員基礎上，按高于一般事業單位的一定比例確定核定總額，以公立醫院要實行員額制。政府對醫院醫務人員的配比要心中有數，至于醫院招聘誰為工作人員，由醫院自行確定，從而保持醫院工作人員的流動性。基礎績效工資總量應實行動態管理，而對于院長績效考核應將對醫務人員薪酬提高作為一項主要指標之一進行考核。為了提高院長對公立醫院管理的積極性，院長績效工資可以高于普通員工平均水平。應將院長薪酬發放和職工共新增長綠結合起來考核發放，院長工資的發放數額應經主管部門審核。

34建立績效工資管理系統

以系統統計各種指標代替手工統計，以適應考核工作的全面性和復雜性。不管是對醫院整體績效的考核還是對科層組織的考核，還是對醫務人員個人績效的考核，現在都采取多指標關注辦法。平衡記分卡法將考核分財務、患者、醫療內部流程管理、學習和發展四個方面總共是幾個大指標幾個大指標，幾十個小指標。關鍵績效指標法也是一個關鍵指標同時要引入幾個修正指標來修正。因此，要對公立醫院績效工資計算應該引入公立醫院績效工資管理系統。

參考文獻：

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