不同手術方案對Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌患者 療效及安全性的影響

周啟軍，韋向京，韋彪

（河池市第一人民醫院 普外科，廣西 河池 546300）

隨著手術技術的發展及人們對于術后生活質量的要求不斷提高，超低位直腸癌外科治療除需保證腫瘤組織根治切除外，還應最大限度地改善肛門功能及遠期預后[1]。既往臨床針對超低位直腸癌患者多采用Miles 手術治療，盡管根治效果良好，但因術后永久性造口形成，嚴重影響日常生活工作質量[2]。近年來，腹腔鏡下保肛手術被越來越廣泛地應用于超低位直腸癌治療，在保留肛門功能和提高生活質量方面顯現出明顯優勢[3]。目前，臨床常見腹腔鏡下保肛術式以雙吻合器前切除術和拉下式前切除術為主；其中拉下式前切除術所具有的無腹部切口優勢使其逐漸受到患者歡迎[4]，但其術后肛門功能影響較雙吻合器前切除是否存在差異尚缺乏相關前瞻性研究證實。本文旨在探討Miles 手術、腹腔鏡下雙吻合器及腹腔鏡拉下式前切除術對Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌患者療效及安全性的影響，為手術方案選擇積累更多的循證醫學證據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月-2017年6月收治的Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌共210 例，根據手術方案不同分為A 組、B 組及C 組，每組各70 例。納入標準：①經內鏡病理活檢確診為直腸腺癌，且腫瘤距齒狀線最近距離≤4 cm；②TNM 分期符合Ⅱ～Ⅲ期[5]；③遠端及環周切緣術中冰凍病理活檢（-）；④腫瘤直徑≤5 cm，環周度≤1/2 周；⑤方案經倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：①術前合并影響肛門功能疾病；②術前接受放化療；③侵犯外括約肌、肛提肌或1/2 腸管周徑；④遠處或淋巴結轉移；⑤其他系統惡性腫瘤；⑥重要臟器功能不全；⑦造血系統疾病；⑧免疫系統疾病；⑨腹腔鏡中轉開腹；⑩臨床資料不全。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組一般資料比較Table1 Comparison of general data among three groups

1.2 治療方法

1.2.1 A 組 A 組行Miles 手術治療。取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后作下腹部正中切口，逐層切開、分離皮膚組織，對腸系膜下靜脈和動脈行常規游離結扎，以電刀自乙狀結腸左側開始，直至切除肛門周圍50 mm 處皮下及全部肛門括約肌，于左下腹部作永久性乙狀結腸單腔造口。

1.2.2 B 組 B 組行腹腔鏡雙吻合器直腸前切除術治療。首先于臍上緣10 mm 處和右下腹麥氏點處分別建立觀察孔、主操作孔，再經骶岬前向上完成后腹膜切開，解剖腸系膜下動脈根部；行盆壁和直腸固有筋膜間隙分離并至尾骨尖平面；于直腸前方返折腹膜切開，并游離直腸前壁，距腫瘤下緣向下2 cm 用切割吻合器完成直腸離斷，在下腹正中切約4 cm 切口，并在腫物上方10 ～15 cm 處切斷取出標本，吻合器置入后，縫合切口，建立氣腹，腹腔鏡下完成結腸-直腸端端吻合；于盆底吻合口區域放置引流管并經右下腹引出，最后再于吻合口上方留置肛管。

1.2.3 C 組 C 組則行腹腔鏡下拉下式前切除術治療。首先于臍上緣10 mm 處和右下腹麥氏點處分別建立觀察孔、主操作孔，再經骶岬前向上完成后腹膜切開，解剖腸系膜下動脈根部；行盆壁和直腸固有筋膜間隙分離并至尾骨尖平面；于直腸前方返折腹膜切開，并游離直腸前壁，并在腫物上方10 ～15 cm 處行近端結腸預切除，采用腔鏡下切割吻合器完成乙狀結腸閉合；肛門擴張至3 或4 指后，夾取結腸遠端斷端，經肛門拖出遠端乙狀結腸、直腸及腫物，并于腫物下緣2 cm 處離斷直腸；切除腫瘤組織后送檢術中冰凍病理，待明確切緣無殘留后，將近端結腸斷端經肛門拖出3 ～5 cm，間斷縫合固定結腸漿膜和直腸黏膜；于結腸內留置肛管1 根，而盆底則留置腹腔引流管1根，經右下腹引出。

1.2.4 術后處理 手術均由同一組醫師完成，術后結腸外置2 周以上，常規行提肛、排便反射及定時排便習慣培養等康復鍛煉。

1.3 觀察指標

隨訪時間均為12 個月，記錄以下指標：①手術相關臨床指標，包括：術中出血量、術中淋巴結清掃數目、手術操作時間及住院時間；②術后吻合并發癥，類型包括：肺部感染、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、肛周感染、外置結腸壞死回縮及外置結腸自行離斷；③肛門功能評價參照“五項十分”法[5]，其中≥9 分為優、7 ～8 分為良、5 ～6 分為可，≤4 分為差，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%；④記錄患者術后便意感復常例數，判定標準為能夠區分排便或排氣，且能感受排便全過程，計算百分比。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 3 組手術相關臨床指標水平比較

B 和C 組術中出血量、術中淋巴結清掃數目及住院時間均明顯優于A 組（P＜0.05）；B 組和C 組手術操作時間明顯長于A 組（P＜0.05）。見表2。

2.2 3 組術后并發癥發生率比較

B 和C 組術后并發癥發生率均明顯低于A 組（P＜0.05）；B 和C 組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3 組手術相關臨床指標水平比較 （±s）Table2 Comparison of the levels of surgical-related clinical indicators among three groups （±s）

表2 3 組手術相關臨床指標水平比較 （±s）Table2 Comparison of the levels of surgical-related clinical indicators among three groups （±s）

注：?為與A 組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別 術中出血量/ml 術中淋巴結清掃數目/個 手術操作時間/min 住院時間/d A 組（n =70） 138.24±25.32 8.04±0.81 143.20±30.14 13.82±2.24 B 組（n =70） 108.51±18.40? 9.49±1.14? 162.49±38.02? 11.40±1.79?C 組（n =70） 111.39±19.36? 9.64±1.28? 167.54±40.69? 11.07±1.70?F 值 4.78 5.13 4.90 5.20 P 值 0.000 0.000 0.004 0.004

表3 3 組術后并發癥發生率比較 例（%）Table3 Comparison of postoperative complication incidence rate among three groups n（%）

2.3 B 組和C 組隨訪肛門功能優良率比較

C 組隨訪3 和6 個月，肛門功能優良率均明顯高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 B 組和C 組隨訪便意感復常率比較

C 組隨訪3 和6 個月，便意感復常率均明顯高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 3 組隨訪肛門功能優良率比較Table4 Comparison of good and excellent rate of anal function with follow-up among three groups

表5 3 組隨訪便意感復常率比較 例（%）Table5 Comparison of normal rate of stool sensation with follow-up among three groups n（%）

3 討論

有臨床報道[6]提示，超低位直腸癌患者行腹會陰聯合切除術治療，能夠徹底有效地切除腫瘤組織，但手術需先游離骶前間隙再行直腸遠端游離，給術中操作帶來極大地難度，易影響直腸系膜切除的完整性，導致局部復發風險升高。另外，需引起關注的問題還包括：術后永久性造口，造成排便排尿習慣改變，最終導致治療依從性和耐受性欠佳。在最大限度提高患者術后生活質量的當代醫學模式下，如何有效地確保癌腫根治切除的同時，又盡可能地改善超低位直腸癌患者的術后肛門功能，并且提高生存質量，這已成為醫學界關注的熱點和難點問題。

針對傳統手術存在缺陷，國外學者[7]首次提出腹腔鏡下保肛手術概念，并得到發展。而包括雙吻合器、拉下式在內的多種微創前切除術，逐漸成為超低位直腸癌臨床治療術式的首選。其中，腹腔鏡拉下式前切除術作為一種新型超低位直腸癌根治術式，與常規保肛術式相比具有以下優勢：①無腹部切口，可有效降低術中醫源性創傷，提高術后美觀性，并進一步預防腹部切口種植轉移發生；②直視下于肛門外切除腫瘤，更有助于實現下緣安全距離、齒狀線上直腸黏膜及括約肌復合體保留，改善腫瘤根治切除效果和術后排便功能，進而達到避免殘留復發、提高生存質量的目的；③對于小體積或扁平腫瘤體積，或腹腔鏡下定位困難時，可有效提高切除準確性，尤其適用于直徑≤3 cm腫瘤切除；④術中切割縫合器和吻合器使用量減少，降低患者醫療負擔；⑤術后無需建立吻合口，能夠進一步預防術后造口并發癥發生，提高治療安全性[8-10]。

國外學者[11-12]研究認為，保肛手術后，肛門功能維持與術后直腸神經反射弧、直腸肛門括約肌功能及大便儲存機制密切相關；而保護齒狀線上1 或2 cm移行上皮體神經支配體系，對于維持直腸神經反射弧功能具有重要意義。微創拉下式前切除術相較于常規雙吻合前切除術，能夠保留更多齒狀線上直腸黏膜，減輕肛門內外括約肌和肛提肌損傷，故在理論上能夠保證直腸反射弧和括約肌功能完整。本研究中，C 組隨訪3 和6 個月的肛門功能優良率明顯高于B 組（P＜0.05）；C 組隨訪3 和6 個月的便意感復常率明顯高于B 組（P＜0.05），表明微創拉下式前切除術用于超低位直腸癌患者的治療，在改善早期術后肛門功能和提高生存質量方面更具優勢。筆者認為，形成這一優勢原因主要包括：①雙吻合器術式下進行腫瘤下緣直腸閉合存在非直視和觸感不佳的缺陷，難以保留足夠的下切緣，往往在術中需切除更多遠端直腸才能獲得滿意的根治效果，導致直腸反射弧完整性損傷加重；②雙吻合器術式中，金屬鈦釘易誘發直腸壁異物刺激，增加異常便意形成風險[13-14]。但B 和C 組術后12 個月肛門功能優良率和便意感復常率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。筆者認為，這可能與隨著時間延長，肛門功能基本恢復有關。

本研究中，B 和C 組術中出血量、術中淋巴結清掃數目及住院時間均明顯優于A 組（P＜0.05）；B 和C 組手術操作時間明顯長于A 組（P＜0.05），表明腹腔鏡手術應用具有微創、術后恢復快及淋巴結清掃效果佳等優勢，較Miles 手術更具臨床應用價值，但手術操作相對復雜，與以往報道[11]結果相符。B 和C組術后并發癥發生率均明顯低于A 組（P＜0.05），B和C 組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實超低位直腸癌患者行腹腔鏡拉下式前切除術較腹腔鏡雙吻合術式不會導致術后并發癥風險升高，安全性令人滿意。同時，腹腔鏡保肛手術較Miles 手術在預防術后并發癥發生方面具有優勢。針對腹腔鏡拉下式前切除術并發癥類型進行分析后，筆者總結認為，在手術操作過程中應注意以下問題：①術中術后應盡可能維持外置結腸無張力狀態，改善循環血供狀態；②術后嚴密觀察肛周創面，加強外置結腸護理干預；③術后10 ～14 d 左右完成外置結腸切除，如存在結腸回縮的高危因素者可延長至21 d；④存在結腸或直腸系膜肥厚、外翻拖出困難或易自行離斷者應當避免行微創拉下式前切除術[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡前切除術治療Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌患者較Miles 手術在降低手術創傷程度和加快康復進程方面具有優勢，但可能增加操作時間；且相較于雙吻合器前切除術，腹腔鏡拉下式前切除術治療Ⅱ～Ⅲ期超低位直腸癌能夠明顯保護肛門功能，改善日常生活質量，且安全性值得認可。但因納入樣本量少、隨訪時間短及單一中心等制約，所得結論還有待更大規模的前瞻性研究證實。