子宮瘢痕對門診宮腔鏡術患者疼痛的影響

馮國芬，徐金貴

（1.衢州柯城浙西醫院 婦產科，浙江 衢州 324000；2.衢州市人民醫院 婦科，浙江 衢州 324000）

宮腔鏡已成為現代婦科醫學中必不可少的診療工具，是評估宮內病變的金標準，并具有宮內治療作用[1]。目前，已有直徑較小的宮腔鏡器械能夠在不擴張子宮頸、不麻醉的狀況下在門診進行手術操作[2]。陰道鏡的出現避免了內窺器和手術器械的使用，提高了患者對手術的耐受程度[3]。與住院手術相比，門診宮腔鏡檢查具有諸多優點，如避免麻醉并發癥和入院，能降低成本，縮短恢復時間。此外，宮腔鏡可以同時進行診斷和手術治療[4]。盡管宮腔鏡技術的發展使患者手術耐受度提高，但疼痛仍然是手術失敗的主要原因[5]，疼痛的恐懼感是患者接受手術的阻礙因素[6]。子宮瘢痕（無論是剖宮產術或子宮肌瘤切除術產生）對門診宮腔鏡檢查疼痛的影響目前文獻報道較少，這使得臨床工作中難以為患者提供更好的咨詢，并解決其疑慮和期望。本研究旨在探討子宮瘢痕與門診宮腔鏡檢查疼痛間的關系，以及剖腹產次數增加對術中疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本前瞻性對照研究選取2015年8月1日-2016年5月1日在衢州柯城浙西醫院門診宮腔鏡室行宮腔鏡的患者140 例。本研究通過衢州柯城浙西醫院研究倫理委員會批準。所有患者在正確理解手術相關風險后簽署了書面知情同意書。

本研究納入的均為育齡期（18 ～45 歲）行門診宮腔鏡檢查或治療的女性。宮腔鏡指征包括：不孕癥，子宮異常出血或閉經。將患者分成兩組，A 組為子宮瘢痕組，B 組為無瘢痕子宮。A 組患者包括剖宮產瘢痕和腹部肌瘤切除術瘢痕（n=70），本研究僅納入腹部肌瘤切除術患者，其中包括子宮腔切開并切除黏膜下肌瘤或者切除靠近宮腔的肌間肌瘤；B 組為無瘢痕子宮患者（n=70），均為初產婦。兩組患者均未陰道分娩。排除剖宮產后陰道分娩女性，以及由于引導分娩失敗而進行剖宮產分娩的女性，確保宮頸不受分娩影響。所有患者均首次接受宮腔鏡手術。排除絕經后婦女、陰道分娩史患者、宮頸擴張和刮宮患者，以及術前24 h 因任何原因接受任何類型鎮痛患者；排除未進行子宮腔切開的子宮肌瘤切除患者；具有慢性盆腔疼痛或焦慮癥史的婦女也被排除在外。將A 組患者細分為剖腹產瘢痕和腹部肌瘤切除術瘢痕患者。此外，根據剖腹產次數將患者分為具有1、2、3 和4 次剖宮產的患者。

1.2 痛疼評分

采用100.0 mm 視覺模擬量表，在門診宮腔鏡檢查期間和之后即時評估患者的疼痛感。評估是在手術結束時使用以5.0 mm 增量（即0、5、10 和15 等）的100.0 mm 量尺進行測量。其中一端表示“完全沒有疼痛”，另一端表示“最痛苦的疼痛”。研究小組人員指導患者標記自我感覺的對應疼痛點。手術后立即派護士對患者進行獨立隨訪，該護士不清楚這項研究的具體內容。

1.3 方法

手術采取截石位進行，使用30°角、2.9 mm 直徑硬質宮腔鏡（3.8 mm 護套）（Karl Storz，圖特林根，德國）。使用陰道鏡引導宮腔鏡。在子宮頸通過陰道鏡可視化識別后，將宮腔鏡經頸輕緩地引入子宮腔。通過宮腔鏡的順時針和逆時針旋轉，系統地顯示子宮腔和輸卵管口。使用生理鹽水作為擴張介質，將宮腔內的壓力維持在60 ～80 mmHg 之間。所有手術均僅進行診斷而無手術干預。術前告知患者，如果在手術過程中檢查出子宮損傷，則安排另外的治療。在整個手術過程中，與患者保持口頭溝通，以解釋手術的情況。

1.4 樣品量計算

本研究評估子宮瘢痕對門診宮腔鏡檢查疼痛影響的觀察性研究。假設資料為正態分布，則樣本量的計算用于檢測手術期間A 組和B 組疼痛評分間的10個單位的平均差異（較低的差異被視為無臨床相關性），使用視覺模擬假設組內標準偏差為20。每組需要研究64 例，以避免A 組和B 組的人口均值相等的虛假設，概率（冪）為0.8，每組增加6 例以減少丟失數據的影響，每組70 例。使用Studentt檢驗進行獨立樣本檢驗，該虛假設的Ⅰ型誤差概率為0.05。使用Stats Direct 統計軟件進行樣本量的計算，軟件版本為微軟 Windows 的2.7.2（Stats Direct Ltd.，Cheshire，UK）。

1.5 統計學方法

所有統計計算均使用SPSS 20.0 軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL）進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料表示為頻率（例數）和百分比。使用Studentt檢驗來比較連續變量，χ2檢驗以比較計數資料。方差分析比較不同分娩次數孕婦臨床參數間的差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者的一般資料和疼痛評分比較

瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者年齡和不孕癥率差異有統計學意義，體質指數（body mass index，BMI）無明顯差異，兩組間宮內病變無差異，兩組患者術中和術后疼痛評分比較，差異無統計學意義（P=0.167 和P=0.382），平均差異分別為-5.6（95%CI：-14.5 ～2.6）和2.3（95%CI：-2.5 ～7.8）。見表1。

2.2 子宮內病變組與無宮內病變組的一般資料和疼痛評分比較

兩個亞組：子宮內病變組與無宮內病變組術中和術后疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P=0.551和P=0.421），平均差異分別為-2.7（95%CI：-11.9 ～ 6.4）和22.2（95%CI：-7.8 ～3.2），兩組間年齡有統計學差異，但并不具有臨床意義。見表2。

2.3 剖宮產術與肌瘤切除術瘢痕患者術中和術后的疼痛評分比較

剖宮產術患者與肌瘤切除術瘢痕患者相比，術中或術后疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 瘢痕子宮組不同分娩次數宮腔鏡術中和術后疼痛評分比較

第1、2、3 和4 次剖宮產術患者在術中或手術后疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 瘢痕性子宮和非瘢痕子宮組患者一般資料和疼痛評分比較Table1 Comparison of general data and pain score between scarred uterus and non-scarred uterus groups

表2 宮內病變和無宮內病變患者一般資料和痛疼評分比較Table2 Comparison of general data and pain scores in women with intrauterine lesions and women without intrauterine lesions

表3 剖宮產術瘢痕與肌瘤切除術瘢痕患者一般資料和疼痛評分比較Table3 Comparison of general data and pain scores in women with cesarean scar and myomectomy scar

表4 瘢痕子宮組不同分娩次數患者手術相關指標比較 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

表4 瘢痕子宮組不同分娩次數患者手術相關指標比較 （±s）Table4 Comparison of surgical indicators in patients with scar uterus of different delivery times （±s）

分娩次數年齡/歲 妊娠次數/次 BMI/（kg/m2） 手術時間/min 術中疼痛評分/mm 術后疼痛評分/mm 1 次（n =31） 30.8±5.3 1.5±0.8 30.1±1.9 73.2±2.2 48.9±6.3 11.2±1.6 2 次（n =13） 29.1±4.8 2.6±0.8 30.8±2.1 79.1±1.7 60.4±2.6 21.5±1.7 3 次（n =7） 30.7±5.6 3.4±0.8 29.6±1.6 75.7±11.3 50.7±2.8 17.1±1.3 4 次（n =2） 28.2±1.4 4.0±0.0 30.6±3.9 80.4±7.1 52.5±1.7 10.0±2.0 F 值 0.51 7.92 0.60 2.11 1.03 0.72 P 值 0.668 0.001 0.591 0.091 0.106 0.471

2.5 并發癥

A 組1 例患者由于難以耐受疼痛而終止手術，宮腔鏡通過內部宮頸口時疼痛發作立即停止手術。對本病例分析后發現，該患者有產后膿毒癥和傷口感染史，可能子宮瘢痕較薄。所有其他手術均成功完成，無并發癥或失敗案例。

3 討論

剖腹產是常見的剖腹手術，發病率呈現全球上升趨勢，被稱為剖腹產流行[7-8]，這說明在未來婦科實踐中將會有更多的剖腹產婦。因此，進行診斷性門診宮腔鏡檢查時，解決患者對疼痛感受的關注和期望至關重要。

已有研究[9-11]發現，宮頸粘連、焦慮和嚴重痛經是門診宮腔鏡相關疼痛的影響因素。此外，還有研究[6，10，12-14]表明，絕經狀態、未產婦和剖宮產瘢痕也是門診宮腔鏡相關疼痛的影響因素，但是不同研究結果間得出的結論并不一致。剖宮產瘢痕對門診宮腔鏡檢查疼痛影響的相關研究數據相互矛盾，同時也缺少肌瘤切除術瘢痕的研究數據，而國內較少研究探討剖腹產次數對手術過程中疼痛的影響。

無論是手術分娩還是肌瘤子宮瘢痕，都會引起子宮局部瘢痕薄弱。有研究[15]采用子宮輸卵管造影術發現，60.0%的剖宮產史患者存在瘢痕性解剖缺陷。理論上，門診宮腔鏡檢查中，用于宮腔擴張的壓力可能會對瘢痕薄弱區域造成更大的壓力，并可能牽拉子宮外層漿膜，導致疼痛的發生。顯然這種情況的發生取決于子宮瘢痕的完整性和所用的宮內壓力。OSSER等[16]發現，剖腹產數增加可以降低子宮峽部水平肌層厚度，并增加大瘢痕缺損發生率。缺陷子宮瘢痕（超聲檢查顯示子宮肌層變薄）在多次剖宮產患者中發生的概率也更大[17]。ZAYED 等[10]研究254 例患者門診宮腔鏡檢查疼痛的預測因素，其結果表明，輕度至難以忍受的疼痛患者組與無疼痛不適患者相比，既往剖宮產病史、絕經期狀態、焦慮癥和慢性盆腔疼痛的比例均更高，進一步采用多元回歸分析發現，剖宮產病史，絕經期狀態和焦慮癥是門診宮腔鏡手術過程中疼痛的獨立危險因素。然而，另外兩項研究的結果卻與之相反。SESSA 等[13]從兩個中心募集了558 例接受門診宮腔鏡檢查的患者（1 個中心由經驗豐富的醫生進行操作，另1 個中心由住院醫生操作），該研究結果不認為剖宮產分娩是獨立的疼痛預測因子，包括門診宮腔鏡檢查和住院宮腔鏡檢查。另一項研究中，PAULO 等[14]研究了100 例接受門診宮腔鏡檢查婦女的疼痛預測因素，該研究采用箱線圖比較有剖宮產瘢痕和無剖宮產瘢痕患者，結果顯示，既往剖宮產史患者宮腔鏡檢查中并未提示更明顯的疼痛，但是該研究為了避免與分娩次數相互影響，在多元回歸分析中未納入剖宮產史因素。

上述研究都是采用多項混雜變量的橫斷面研究，且未計算樣本量，研究結果都是從統計學分析中得出。本課題以瘢痕子宮為研究對象，分析瘢痕子宮對宮腔鏡檢查疼痛的影響。本研究為一項觀察性病例對照研究，比較子宮瘢痕患者和非瘢痕患者門診宮腔鏡檢查術中和術后的疼痛評分的差異。本課題不僅評估剖宮產瘢痕對疼痛影響，還評估子宮腔開放肌瘤切除術瘢痕對疼痛的影響，同時還分析了多次剖宮產分娩對門診宮腔鏡檢查相關性疼痛的影響。本研究嚴格納入標準，確保排除可能導致結果和因素偏倚的混雜因素，還試圖通過單盲研究減少偏倚，評估者并不了解研究中被評估的參數（即子宮瘢痕）的意義。兩組患者進行同等治療，并由同一位宮腔鏡醫師進行手術，且在術中不使用鎮痛藥，以避免對疼痛評分結果產生影響。

本研究結果顯示，瘢痕子宮患者與無子宮瘢痕患者比較，宮腔鏡術中和術后疼痛評分差異無統計學意義。這一結果與ZAYED 等[10]的研究結果不一致，但與SESSA 等[13]和PAULO 等[14]研究結果一致，既往子宮瘢痕對宮腔鏡術中和術后經歷的疼痛沒有任何影響。本研究還顯示，剖宮產術瘢痕患者與肌瘤切除術瘢痕患者疼痛評分無顯著差異；在1、2、3 或4 次剖腹產術患者間比較，疼痛評分也差異無統計學意義。

由于不能耐受術中疼痛，A 組1 例患者終止手術。對病史分析后發現，患者有產后敗血癥和傷口感染史，這種情況下的疼痛可能是由于子宮瘢痕較薄弱引起的子宮壁過度牽拉所致。本研究表明，瘢痕性子宮與非瘢痕子宮患者間疼痛評分差異不明顯，提示子宮瘢痕具有抵抗本研究使用的擴張壓力的能力，而復雜瘢痕以及使用更高的子宮內壓是否會導致更嚴重的疼痛，還需要進一步評估。

本文主要優點是采用對照研究設計，評估子宮瘢痕對門診宮腔鏡檢查疼痛評分的影響，不僅評估了剖宮產瘢痕影響，還評估了子宮肌瘤切除術瘢痕和多次剖腹產瘢痕的影響。不足是所有結果均基于主觀疼痛評分，有一定的個體差異，這與患者疼痛耐受力有關，另一個不足是樣本量問題。在沒有關于組內疼痛預期平均差異和組內標準偏差的文獻數據的情況下，本研究基于臨床經驗估算樣本量，以前研究均是橫斷面研究，沒有樣本量計算。

綜上所述，本研究結果有助于協助臨床醫師，可以為計劃接受手術的子宮瘢痕患者提供術前指導和消除患者疑慮。此外，對于使用3.8 mm 宮腔鏡的患者，臨床醫生不需要進行特殊治療，對于使用3.8 mm 宮腔鏡進行門診宮腔鏡檢查的患者，非復雜的子宮瘢痕對術中或術后疼痛無影響。