關節鏡引導下復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效和 對患者膝關節功能恢復及生活質量的影響

肖勇，李嘉晉

（1.隆昌市中醫院 骨科，四川 隆昌 642150；2.綿陽市人民醫院 重癥醫學科，四川 綿陽 621000）

脛骨平臺骨折（fracture of tibial plateau，FTP）是骨科常見的關節內骨折[1]。該病在交通事故中發病率較高，劇烈的撞擊改變了脛骨平臺內側和外側平臺的受力均勻性，導致股骨、脛骨與膝關節間的力線改變，即引起FTP。脛骨平臺面為膝關節中的主要受力接觸面，與膝關節囊內結構連接緊密，FTP 會導致膝關節韌帶、半月板以及軟組織繼發性損傷。若治療不及時，將造成患者膝關節畸形及功能障礙，影響患者行走功能，降低患者生活質量。研究[2-3]表明，FTP 的治療效果與關節內固定的牢固性、關節面復位后對線準確度以及關節粘連程度有關。傳統切開復位內固定是以往臨床治療FTP 的主要方式。但也有研究[4]表明，膝關節內結構緊密，手術視野差，往往導致復位不準或需反復復位，造成患者術后膝關節功能恢復效果差，不利于患者康復。葉方等[5]研究表明，脛骨平臺后外側血管、神經復雜，暴露困難，切開復位內固定術入路困難，易損傷血管，導致患者術后出現創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響患者生活質量。近年來，隨著內鏡技術的進步，膝關節鏡引導下膝關節小切口關節復位內固定術發展迅速，但臨床關于該術式的報道較少，本研究筆者就關節鏡引導下復位內固定對FTP 患者療效及膝關節功能和生活質量的影響展開報道，旨在為臨床提供一定的治療依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取隆昌市中醫院骨科2016年8月-2018年3月收治的FTP 患者104 例作研究對象。納入標準：①均符合“脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識（2015）”關于FTP 的診斷標準[2]；②均經X 射線射片、CT 等影像學檢查，確診為Schatzker Ⅰ～Ⅳ型FTP；③所有患者均為閉合性骨折；④患者及患者家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并心、肝、腎和肺嚴重疾病，或其他部位嚴重骨折患者；②凝血功能障礙患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④骨折部血管、神經損傷嚴重患者。采用隨機數字法將患者分為觀察組和對照組，每組各52 例。患者的性別、年齡、骨折原因、病程和Schatzker 分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術前均行常規手術準備，待骨折處腫脹消除后行硬膜外麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，患肢驅血后常規上止血帶（控制壓力280 ～300 mmHg）。

1.2.2 對照組 對照組患者行傳統切開復位內固定術。根據患者的Schatzker 分型[6-7]以及關節面塌陷情況，適當選取前外側切口、正中切口、內側或后內側切口，切口長度7.5 ～15.0 cm，將皮膚與皮下組織一起翻起，切開關節囊，根據術前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結果，對照檢查患者半月板是否損傷，根據實際情況修復或分離半月板。切開半月板冠狀韌帶，將半月板掀離，顯露骨折面，清理關節腔積血及骨折端血痂，依據患者骨折類型或是否伴塌陷骨折，選用直接復位或經皮質骨開窗復位。C 型臂透視確認骨折對位、對線良好。克氏針臨時固定，依據患者骨折Schatzker 分型選取固定方式，Ⅰ型骨折采用6.5 或7.0 mm 的松質骨拉力螺釘加墊圈固定，Ⅱ～Ⅴ型的骨折采用鋼板螺釘固定，并植入松質骨或骨替代物。再次C 型臂透視，確認骨折對位、對線良好，鋼板螺釘位置合理。關節內放置引流，逐層縫合，常規敷料、包扎，解除止血帶。

1.2.3 觀察組 觀察組患者行膝關節鏡輔助切開復位內固定術。選取前外側或前內側切口，做1.0 ～1.5 cm小切口膝關節腔，置入關節鏡工作套筒，生理鹽水沖洗關節腔，清理積血。關節鏡檢查關節腔內結構，確認半月板、前交叉韌帶和后交叉韌帶是否損傷，修補損傷結構；確認是否有塌陷骨折及塌陷骨折塊移位方向，清理血痂。關節鏡直視下擠壓、牽引骨折塊，復位骨折端，C 型臂透視確認骨折對位、對線良好。克氏針臨時固定，置入空心拉力螺絲固定，植入松質骨或骨替代物，C 型臂透視再次確認骨折對位、對線良好，以及螺釘位置良好，“L”型鋼板及螺釘固定。拔克氏針，關節內放置引流，逐層縫合，常規敷料、包扎，解除止血帶。

1.2.4 術后處理 兩組患者均抬高患肢，適當加壓包扎，冰敷傷口，早期即行功能鍛煉，在關節鉸鏈式康復支具保護下，逐步加大關節活動范圍，嚴格避免患肢負重，根據患者康復情況，12 周后開始逐步負重鍛煉。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 觀察指標 ①比較兩組患者療效；②手術指標，包括切口長度、出血量、手術用時、術后引流量及下床時間；③骨生化指標包括：鈣（Ca2+）、降鈣素（calcitonin，CT）、骨形態發生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，NBAP）；④比較手術前后患者的膝關節功能和生活質量；⑤觀察兩組患者感染和畸形愈合等并發癥發生情況。

1.3.2 測定方法 ①Ca2+、CT、NBAP 測定：早上空腹采集靜脈血，采用瑞士羅氏公司Elecsys 2015 型全自動電化學發光免疫分析儀檢測；②BMP 測定：空腹采血，使用全自動化學發光儀（美國Backman 公司AU6800）檢測。嚴格按照說明書操作步驟進行，以上檢驗項目由本院檢驗科完成。

1.4 評定標準

1.4.1 療效評定 根據2010年“WHO 實用骨折治療指南”[8]分為如下等級：優：骨折完全愈合、癥狀全部消失；良：骨折基本愈合、癥狀基本消失；中：骨折有所愈合、癥狀部分消失；差：骨折不愈合、癥狀無改善。有效率=（優+良）/總例數。

1.4.2 膝關節功能評定 采用Lysholm 評分系統評定膝關節功能，Lysholm 能夠對各種膝關節疾病引起的膝關節功能受損進行客觀評價。從跛行、疼痛、腫脹、支持和不穩定等8 個方面全面評述膝關節功能，且系統中每一個內容參數均反映治療效果，清楚劃分了患者功能障礙的程度，總分100 分，分數越高表示功能越好，低于70 分表明膝關節功能明顯下降[9-10]。

1.4.3 生活質量評價 采用SF-36 量表進行評估。SF-36 量表是波士頓健康研究所設計的調查問卷，從一般健康狀況、生理機能、情感職能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精力以及精神健康方面對生活質量進行評價，有效度和信度均為95.00%以上。每個方面均設多個問題、等級及選擇，按照特定公式得出患者的評分，總分一共145 分，分數越高表示生活質量越好[11-12]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組手術治療有效率為90.38%，明顯高于對照組80.77%，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者手術相關指標比較

觀察組切口長度、出血量、術后引流量和下床時間均明顯少于對照組（P＜0.01），手術時間明顯長于對照組，差異具有統計意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者手術前后骨生化指標水平比較

手術前兩組骨生化指標均無明顯差異（P＞0.05）。術后第1 周，兩組CT、BMP 和NBAP 高于術前，Ca2+低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.01）；觀察組Ca2+、CT 和BMP 水平均明顯高于對照組，NBAP 則明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.4 兩組患者膝關節功能和生活質量比較

術前兩組患者膝關節Lysholm 評分無明顯差異（P＞0.05），術后1 個月，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；術前兩組生活質量SF-36 評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1個月，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見附圖。

2.5 并發癥情況的比較

對照組有5 例感染、3 例關節僵直、3 例畸形愈合、3 例創傷性關節炎、1 例骨筋膜室綜合征，并發癥發生率為28.84%；觀察組3 例感染、1 例關節僵直、2 例創傷性關節炎，發生率為11.54%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.69，P=0.002）。

表2 兩組患者療效比較 例（%）Table2 Comparison of curative effect between the two groups n（%）

表3 兩組患者手術指標比較 （±s）Table3 Comparison of operative indices between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術指標比較 （±s）Table3 Comparison of operative indices between the two groups （±s）

組別 切口長度/cm 出血量/ml 手術時間/min 引流量/ml 下床時間/d觀察組（n =52） 7.24±2.87 78.14±6.58 125.50±5.21 31.01±3.04 3.59±1.53對照組（n =52） 15.42±4.70 99.59±7.40 102.65±9.21 40.55±2.98 7.25±2.32 t 值 4.60 3.93 5.01 5.36 5.07 P 值 0.001 0.000 0.003 0.002 0.003

表4 兩組患者骨生化指標水平比較 （±s）Table4 Comparison of bone biochemical markers between the two groups （±s）

表4 兩組患者骨生化指標水平比較 （±s）Table4 Comparison of bone biochemical markers between the two groups （±s）

注：?為與同組治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別 Ca2+/（mmol/L） CT/（pg/ml） BMP/（pg/ml） NBAP/（pg/ml）治療前 對照組（n =52） 2.27±0.54 2.37±1.57 10.47±0.13 47.23±1.13 觀察組（n =52） 2.14±0.51 2.24±1.49 11.46±0.11 46.57±1.11 t 值 0.22 0.22 0.27 0.25 P 值 0.804 0.807 0.811 0.827治療后 對照組（n =52） 1.17±0.23? 3.17±0.57? 13.87±1.57? 65.56±2.24? 觀察組（n =52） 1.85±0.14? 4.09±0.22? 17.70±0.93? 57.35±2.14? t 值 5.23 4.95 5.14 5.45 P 值 0.001 0.007 0.002 0.003

附圖 兩組患者Lysholm 和SF-36 評分比較Attached fig.Comparison of Lysholm and SF-36 scores between the two groups

3 討論

FTP 是一種常見、多發的骨折，FTP 患者多表現為肢體疼痛、局部腫脹及行走困難，甚至膝關節永久功能障礙[13]。該病早期治療目標為平整關節面、修復損傷組織、復位固定，并盡早進行功能鍛煉[14-15]。有研究[16-17]表明，膝關節解剖結構復雜，處理不當會對其毗鄰結構造成永久性損傷，嚴重影響膝關節功能，這對FTP 的治療提出了更高的要求。以往對于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折主要為切開復位內固定，但其存在著手術野模糊、創傷大、關節面難以解剖對位和膝關節功能恢復不夠理想等缺點，使其在臨床上的應用有較大局限性。近年來，隨著內鏡技術的不斷進步，膝關節鏡輔助下小切口復位內固定治療FTP 已成為臨床研究的熱點和難點。

關節鏡輔助下復位內固定治療FTP 的優勢主要有[18]：①術中組織暴露少，降低感染概率；②能精確了解骨折情況及交叉韌帶、半月板等結構受損程度，并對其進行處理修復；③不需要切開關節囊，利于關節功能恢復；④手術過程中的沖洗液能完全清洗關節腔，清除軟骨碎屑和關節內積血；⑤通過關節鏡的放大作用擴大手術視野，且手術創傷小，減少對其余正常組織的損傷，加速骨折愈合。因此，關節鏡引導下復位內固定治療FTP 得到了更多人的認可。

治療的有效性直接反映手術方法的優劣，本研究中，觀察組治療有效率為90.38%，明顯高于對照組80.77%，表明關節鏡輔助下復位內固定有利于骨折的愈合、消除局部疼痛腫脹，治療效果更佳，這與羅順紅等[19]的“關節鏡輔助下微創治療骨折可以明顯促進骨骼功能恢復”的觀點一致。觀察組切口長度、出血量、術后引流量和下床時間均明顯少于對照組，表明關節鏡輔助下切開復位內固定能夠使皮膚創口更小，能減少手術出血導致休克的風險，且能夠減輕組織腫脹反應、減少炎性滲出，同時縮短住院時間、減輕患者的經濟負擔。這與趙建根等[20]“微創治療具有感染率低、切口小和出血少等優點”的結論相符。不過觀察組手術時間比對照組長，而手術時間長短與手術部位的感染、皮膚壞死密切相關，推測是由于關節鏡下微創手術需要更高的心理素質與操作技巧，手術者對其掌握不熟練而延長了手術時間。正常人體代謝中，成骨細胞和破骨細胞的功能活性保持著平衡，骨折后此平衡被打破，骨代謝水平可由血骨生化指標反映。Ca2+、P 離子是骨折愈合中最重要的陽離子，鈣磷濃度乘積正常情況下保持著平衡穩。Ca2+平時以晶體形式包含在基質小泡內，骨折時分泌到組織中的量增多，平衡向骨形成方向發展，從而促進骨折愈合。CT是調節骨鈣代謝的內源性激素，能抑制破骨細胞活性、抑制骨吸收，并激活成骨細胞活性，促進鈣元素向骨骼中轉移，促進骨痂形成與重建，縮短術后愈合時間。BMP 的主要作用是刺激間充質細胞，誘導分化，提高細胞外基質合成速度，促進骨間隙的愈合，而其分泌過少會造成骨折愈合延遲。NBAP 是破骨細胞表面的糖蛋白，轉導胞外生物調控信號，促使骨骼溶解從而影響骨骼的形成。本研究中，觀察組術后Ca2+、CT、BMP 水平明顯高于對照組，NBAP 明顯低于對照組，表明FTP 患者在關節鏡輔助下進行手術，骨代謝生化指標更好，機體體內骨代謝朝著成骨方向發展，微創技術相對于開放式手術更有利于骨折后恢復。這與韓繼成等[21]“微創手術能夠提高脛骨平臺骨折患者的成骨能力，促進骨折線的愈合消失”的觀點一致。此外，本研究中使用了Lysholm 評分和SF-36 量表，用來對FTP 患者的膝關節功能與生活質量進行評價，客觀、全面地反映了患者術后局部和全身的狀況，信度和效度值得肯定。兩組患者Lysholm 和SF-36 評分均較術前有提升，并且觀察組升高的幅度更加明顯，表明關節鏡下切開復位能夠促進FTP 患者膝關節功能的恢復，提高患者生活質量，治療效果更佳。這符合WANG 等[22]“關節鏡引導小切口手術治療FTP，在一定程度上可以促進關節功能恢復和提高生活質量”的觀點。筆者推測，這主要是因為關節鏡下手術對正常組織創傷小，操作更準確、能夠很好地達到功能復位甚至解剖復位，同時能將損傷壞死組織清除干凈，從而使療效大幅度提高，功能恢復和生活質量更好。并發癥也是骨折手術十分重視的問題，FTP 并發癥主要有感染、畸形愈合和創傷性關節炎等，本研究中，觀察組并發癥發生率為11.54%，明顯低于對照組28.84%，表明關節鏡下微創手術不僅療效更好，還能降低并發癥發生的風險。

綜上所述，關節鏡引導下復位內固定能夠明顯提升FTP 患者的療效，促進膝關節功能恢復，改善患者骨代謝指標，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。