泵輔助采樣與傳統采樣法在內鏡消毒質量監測中的效果比較

紀學悅，費春楠，寧培勇，劉軍，劉賀，宋佳

（天津市疾病預防控制中心 傳染病預防控制所，天津 300011）

軟式內鏡越來越多地應用到微創診斷和治療性干預中[1]。有報道[2]顯示，美國每年的內鏡診療例數大于2 000 萬。SPACH 等[3]匯總了1966年-1992年中，英語雜志所報道的因內鏡診療造成的感染案例，發生率估計為1/180 萬。隨著內鏡診療技術在我國的快速發展，作為世界上人口最多的國家，我國每年的內鏡診療量估計大于2 000 萬[4]。而近幾年，美國連續報道因行內鏡逆行胰膽管造影術所導致的感染案例[5]，對內鏡高水平消毒能否滿足診療提出疑問。作為內鏡消毒效果評價的重要手段[6]，微生物培養一直是我國的監測項目，按照GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》的規定[7]，可以使用蠕動泵輔助采樣。本研究利用2016年4月-2017年10月天津市疾病預防控制機構對轄區醫療機構內鏡消毒效果的監測結果，采用傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）方法對混雜因素進行均衡，以期比較泵輔助采樣與傳統沖洗采樣的差別，為今后消毒效果監測提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月-2017年10月覆蓋全市所有內鏡診療中心，每家內鏡診療中心隨機抽取1 或2 條胃鏡或腸鏡作為研究對象。

1.2 研究方法

由內鏡診療中心的洗消人員按照各自執行的操作程序進行高水平消毒后，課題組采樣人員自行攜帶相關采樣設備、耗材和防護用品，前往內鏡診療中心采集內鏡活檢管腔沖洗水，并將樣品送回疾控中心進行細菌培養。2016年大部分是以泵輔助法為主，2017年采樣全部為傳統采樣法。

1.2.1 泵輔助法 采樣人員采用一次性無菌注射器抽取50 ml 含有滅菌中和劑的洗脫液備用。然后，將內鏡先端通過滅菌硅膠錐形接頭一端相連，接頭另一端通過軟管與采樣杯相連，將中部軟管嵌入蠕動泵并開機。慢慢將注射器中的洗脫液注入內鏡活檢口，洗脫液在蠕動泵的作用下在內鏡管腔中反復抽吸，經過硅膠錐形接頭、軟管進入到采樣杯中。

1.2.2 傳統采樣法 采樣人員采用一次性無菌注射器抽取50 ml 含有滅菌中和劑的洗脫液并將其注入內鏡活檢口，在內鏡先端用無菌采樣瓶全量收集。

1.2.3 洗脫液 如果使用戊二醛、鄰苯二甲醛作為消毒劑，洗脫液為含5.0 g/L 甘氨酸、10.0 g/L 蛋白胨、8.5 g/L 氯化鈉、1.0 g/L 吐溫80 的磷酸鹽緩沖溶液。如果使用酸性氧化電位水、含氯消毒劑和過氧乙酸作為消毒劑，洗脫液為含5.0 g/L 硫代硫酸鈉、10.0 g/L蛋白胨、8.5 g/L 氯化鈉、1.0 g/L 吐溫80 的磷酸鹽緩沖溶液。

1.2.4 細菌菌落總數計數 從泵輔助法所用采樣杯或傳統采樣法所用的無菌瓶中吸取洗脫液1.0 ml 接種平皿，將冷至40 ～45℃的融化營養瓊脂培養基每皿傾注15 ～20 ml，（36.0±1.0）℃恒溫箱培養48 h，計數菌落數（CFU/件）。將剩余洗脫液在無菌條件下采用過濾設備（泵輔助法：浙江泰林生物HTY-101；傳統采樣法：Microsart? @filter，德國）經濾膜（0.45μm）過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營養瓊脂平板上，置入（36.0±1.0）℃溫箱培養48 h，按GB15982 提供的公式計數菌落數。

1.2.5 基礎信息調查方法 采用普查的方法，自主設計內鏡相關信息調查表。為保證數據真實準確，由市衛生計生委下達工作任務，全市各區疾病預防控制中心的消毒與醫院感染控制相關專業技術人員，前往各醫院或通過電子郵件等方法收集內鏡中心所在區域、級別、內鏡品牌、是否具備自動清洗消毒機（automated endoscope reprocessor，AER）、是否按照國標自檢、內鏡的干燥方法、清洗所用消毒劑、終末漂洗水、消毒方法和已經使用時間等相關信息，統一錄入固定格式的Excel 表，并將各區信息匯總，形成全市內鏡數據庫。

1.3 結果判定

按照GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》[7]，以細菌菌落總數≤20 CFU/件判定為合格。

1.4 統計學方法

采用Excel 2013 錄入數據，并用SPSS 23.0 統計軟件處理數據，計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher 精確概率法；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。單因素分析采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。PSM 采用R3.10 統計軟件匹配的控件PS Matching 3.0.4 進行。多因素分析，采用非條件Logistic 法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組內鏡基本情況

2016年4月-2017年10月共采集184 條內鏡管腔沖洗液樣本，涉及59 家內鏡診療中心。共有104份管腔沖洗液細菌培養陽性，占全部樣本的56.52%（104/184），細菌菌落總數最高達到14 100 CFU/件。按照國家標準GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》[7]判定，全部樣本合格率為82.07%（151/184）。采用泵輔助法檢測58 條，合格率為65.52%（38/58），培養陽性的38 條（65.52%），菌落總數范圍為1 ～10 000 CFU/件，中位數為28 CFU/件。采用傳統采樣法檢測126 條，合格率為89.68%（113/126），培養陽性的有66 條（52.38%），菌落總數范圍為1 ～14 100 CFU/件，中位數為4 CFU/件。泵輔助法檢測的合格率明顯低于采用傳統采樣法檢測的合格率，差異有統計學意義（χ2=15.76，P＜0.05）。

2.2 兩組PSM 前指標情況

泵輔助法與傳統采樣法兩組比較，選取的內鏡中心在區域分布上差異有統計學意義（P＜0.05），泵輔助法集中在城區；內鏡中心是否具備自動清洗消毒機，差異有統計學意義（P=0.031），采用傳統采樣法的內鏡中心大多不具備AER；在是否按照國標方法進行自檢上，泵輔助法大多采用非國標自檢（P＜0.05）。在使用的干燥方法、消毒劑的選擇和被采集內鏡的品牌上兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。醫院級別、消毒方法、終末漂洗水和內鏡已使用時間上兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組PSM 后指標情況

采用傾向分數（propensity score ，PS）最鄰近1 ∶1 PSM 分析，將上述兩組有統計學差異的指標進行平衡，以最大消除混雜偏倚，共獲得39 對泵輔助法與傳統采樣法的管腔沖洗液樣本。這些樣本在內鏡中心區域分布、是否具備AERs，自檢能力、醫院級別、內鏡的干燥、消毒劑選擇、品牌、消毒方法和終末漂洗水選擇上均達到很好的平衡，兩組各指標間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 PSM 前兩組各指標資料比較Table1 Comparison of infectors characteristics before propensity score matching between the two groups

2.4 兩組內鏡消毒質量監測的影響分析

為了查找影響內鏡消毒質量監測的影響因素，筆者以內鏡消毒質量監測結果合格與否（0=合格，1=不合格）為因變量，各指標帶入多因素非條件Logistic回歸，采用逐步法進行分析。由表3可以看出，采樣方法和醫院級別是影響因素。其中泵輔助法是危險因素（OR^=6.058，95%CI=1.681 ～21.837），三級醫院是保護性因素（OR^=0.075，95%CI=0.020 ～0.279）。

表2 PSM 后兩組各指標資料比較Table2 Comparison of infectors characteristics after propensity score matching between the two groups

表3 Logistic 回歸結果Table3 Logistic regression model analysis

3 討論

軟式內鏡集成多系統（光、電、水和機械等），管道長且細、關節多、材質特殊[8]。2015年2月，加州大學洛杉磯分校衛生系統通報了一起耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）相關的軟式內鏡導致的院內感染事件，暴露出現有清洗、消毒程序的不完善，使十二指腸鏡即便完全按照程序操作仍存在再處理失敗的可能[9]。2017年11月，美國急救醫學研究所ECRI 公布了2018年十大醫療技術危害名單。其中，軟式內鏡再處理不良導致院內感染再次榜上有名。這是ECRI 從2014年以來第四次將軟式內鏡再處理不良問題列上榜單[10]。據中國疾病預防控制中心一項調查[11]顯示，我國十二指腸鏡消毒后微生物指標合格率僅為37.00%。盡管還未檢索到我國因內鏡再處理導致的院感暴發，但這并不表明沒有發生。可能是一方面內鏡檢查多是門診操作，患者即使感染也不易追溯，另一方面醫院感染監測還不夠靈敏。

本研究顯示，56.52%的內鏡消毒后采樣樣本經微生物培養可檢出細菌，按照國家標準評價合格率為82.07%，細菌菌落總數最高可達到14 100 CFU/件。泵輔助采樣法與傳統采樣法合格率比較，差異有統計學，泵輔助采樣法合格率較低，這與本文作者前期報道[12-13]一致，國內尚未發現類似研究報道。通過比較泵輔助法與傳統采樣法所采內鏡的其他各項指標差異時發現，內鏡中心所在區域、是否具備自動清洗消毒機、自檢是否采用國標方法、采集的內鏡在使用的干燥方法、消毒劑的選擇和被采集內鏡的品牌等指標上，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這些指標均有可能影響內鏡監測的結果，是可能的混雜因素。因此，筆者使用PSM 法進行兩組間各指標的均衡。

PSM 是一種統計學方法，用于處理觀察研究的數據。在觀察研究中，由于種種原因，數據偏差和混雜變量較多，PSM 正是為了減少這些偏差和混雜變量的影響，以便對實驗組和對照組進行更合理的比較。這種方法最早由PAUL ROSENBAUM 和DONALD RUBIN 在1983年提出[10]，一般常用于醫學、公共衛生和經濟學等領域。

本研究通過對內鏡中心所在區域、是否具備自檢能力、所在內鏡使用的消毒劑和干燥方法等指標進行1 ∶1 匹配，得到39 對各指標均衡的兩組數據。在此基礎上進行多因素非條件Logistic 回歸分析，可以發現采樣方法和醫院級別是內鏡微生物監測的主要影響因素。泵輔助法是危險因素（OR^=6.058，95%CI=1.681 ～21.837），三級醫院是保護性因素（OR^=0.075，95%CI=0.020 ～0.279）。

泵輔助采樣法作為《醫院消毒衛生標準》[7]提出的內鏡消毒質量監測的可選方法，尚未廣泛報道其采樣效能。本文作者曾報道[12]，泵輔助采樣法可以提高采樣檢測結果的敏感性，但由于研究設計為觀察性研究，混雜因素較多，導致置信區間范圍很大（2.55 ～279.10）。本次研究將可能導致結果混雜的各指標進行PSM 后，置信區間明顯減小（1.681 ～21.837）。泵輔助采樣法通過蠕動泵的作用，增加了洗脫液在內鏡管腔內流動的剪力，使附著在管腔壁上的生物膜脫落形成游離菌，增加了細菌培養的敏感性。三級醫院對于感染控制相對嚴格，各項感染控制措施的落實、消毒劑的供給、終末漂洗水設施的配備和各項考核措施的配套較完備，均有可能成為內鏡再處理成功的保證。

內鏡消毒質量監測的目的是最大限度地發現可能存在的危險，不同的采樣方法有其特點，傳統采樣法操作簡便、不需要特殊的設備，依從性高。泵輔助采樣法采樣敏感性高，但成本貴、需要專用采樣設備，依從性低。國外各指南尚未有推薦使用泵輔助采樣法的報道，但除了傳統采樣法外，還推薦使用采樣刷進行采樣[14-16]，它不需要特殊的設備，同樣可以提高采樣檢測的敏感性，是未來我國監測采樣研究的一個方向。