輸尿管通道鞘狀態與鞘內流速變化分析*

倪穎，周金才，王啟明，姜大業，高玉龍，王崗

（南通大學附屬建湖醫院 泌尿外科，江蘇 鹽城 224700）

輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）已廣泛應用于輸尿管軟鏡手術。2017年6月-2018年5月筆者觀察UAS 的3 種狀態與鞘內流速的變化關系，對其中1 例有腎瘺管的患者進行了腎盂內壓力測定。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

18 例輸尿管軟鏡手術患者根據UAS 的3 種狀態分成A、B、C 3 組，各6 例；均為單側首次治療，未預置雙J 管。其中，男7 例，女11 例，年齡28 ～63 歲，平均49 歲；腎盂腎盞結石12 例，輸尿管近端結石6例；結石最大徑13 ～28 mm，平均16 mm；術前檢查排除手術禁忌。

根據軟鏡通過鞘端口的影像，筆者將放置成功的UAS 分成3 種狀態：①鞘端口見腎盂腔或近端輸尿管管腔，≥1/3 以上視野，級別評估為滿意，見圖1A；②鞘端口見近端輸尿管管腔，＜1/3 視野，級別評估為基本滿意，見圖1B；③鞘端口見輸尿管黏膜，未見管腔，級別評估為欠滿意，見圖1C。腎盂測壓的患者，男，56 歲，UAS 狀態評估為欠滿意者列入C 組，左側肋腰痛不適并畏寒發熱1 d，CT 示左側腎盂結石15 mm×12 mm，腎盂積水35 mm，行經皮腎穿刺造瘺，在左側12 肋下腋后線與肩胛線間留置COOK F8 單J 導管2 周后再入院，術前抗生素治療 1 周。

圖1 輸尿管鏡鞘端口所示Fig.1 Imaging of sheath port in ureteroscope

1.2 設備與材料

Wolf 泌尿系統專用灌注泵（2224.001），設置壓力150 mmHg；Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡；Olympus URF-P5 纖維輸尿管軟鏡；Lumenis 科醫人60 W 鈥激光，200μm、365μm 光纖；COOK UAS（F12/14）；Bard 0.035 in 親水性導絲；Antmed 有創壓力傳感器（PT-01）；Philips M8003A 監護儀；量杯；電子秤；Bard 雙J 管（F4.7×28 cm）。

1.3 手術方法

患者截石位，喉罩全麻，常規外陰消毒鋪巾。導絲引導硬鏡上鏡，見輸尿管近端結石時，用365μm光纖0.6 J×30 Hz 將其擊碎，當結石顆粒移位后，留置導絲在腎盂，退出硬鏡。沿導絲以左右旋轉擺動方式推入UAS，遇阻力即止，退出鞘芯與導絲。軟鏡入鞘，注意鞘端口狀態，進行患者分組。軟鏡進入腎盂后尋找結石。經操作通道置入200μm 光纖（0.6 J×30 Hz）將結石粉沫化，當可見顆粒＜5 倍光纖直徑后退鏡，退出UAS。硬鏡下重置導絲，沿導絲推入雙J 管，確認膀胱端卷曲良好，退鏡，留置導尿。

1.4 UAS 鞘內灌注液流出速度的測定

助手用量杯采集單位時間內UAS 鞘內流出的灌注液，巡回護士使用電子秤進行量化（1次/1 min），連續3 次的平均值視為UAS 鞘內流速（ml/min）。軟鏡進入腎盂后術者尋找結石時進行第1次測定；光纖進入操作通道后術者碎石時進行第2 次測定。為提高C 組患者激光碎石時UAS 鞘內的流速，術者使用了“鞘內導絲法”（圖2），即在軟鏡鏡體外UAS 鞘內放置1根親水性導絲，軟頭端適度卷曲于腎盂，另一端則固定于布單，助手測定放置導絲后的鞘內流速（第3 次測定）。

圖2 鞘內導絲法Fig.2 Guide wire-sheath technique

1.5 泵灌注時腎盂內的壓力測定

患者已有腎瘺管，將腎瘺管連接壓力傳感器，數據線連接監護儀，以腎盂平面調零，排空測壓管內氣體，注入少量生理鹽水，回抽通暢，通過屏幕讀取腎盂內壓力。

2 結果

2.1 3 組UAS 鞘內灌注液流出速度

限壓150 mmHg Wolf 泵灌注下，體外測得URF-P5 軟鏡頭端流速為（52.15±1.68）ml/min；軟鏡進入腎盂 后A、B、C 組UAS 鞘內流速（第1 次）分別為（54.22± 2.14）、（47.32±2.39）和（25.01±2.54）ml/min；置入200μm 光纖碎石時，A、B、C 組UAS 鞘內流速（第2 次）分別為（32.68±2.23）、（30.44±2.58）和（24.15± 2.22）ml/min；C 組鞘內放置導絲后的流速為（28.64± 2.18）ml/min，與放置導絲前相比增加13.0%～21.0%， 平均流速增加18.6%。

2.2 腎盂測壓結果

靜息狀態下腎盂內壓11 mmHg，硬鏡置導絲的瞬間增高至95 mmHg，軟鏡進入腎盂尋找結石時，腎盂內壓在28 ～51 mmHg，中位值38 mmHg；鈥激光碎石時腎盂內壓在55 ～72 mmHg，中位值68 mmHg；置入導絲后，腎盂內壓降到38 ～61 mmHg，中位值50 mmHg。3 組患者均在1 h 左右結束手術，結石處理滿意。C 組有1 例患者術后低熱，經敏感抗生素治療，次日癥狀消失。

3 討論

3.1 UAS 不同狀態的形成原因

輸尿管起自腎盂端，貼于腹膜后下行，終于膀胱，有3 個生理性彎曲：腎曲、界曲、骨盆曲。UAS 能幫助軟鏡順利通過輸尿管的各個彎曲與狹窄，經過多次改進，現常用的UAS 具有親水性涂層，內外層之間紡織絲具有一定的韌性，支撐管腔而不會發生折曲，具有多種型號，以保證各種情況下都能使用。UAS使用方便并促進了輸尿管軟鏡技術的推廣。一般認為，UAS 鞘端能進入腎盂或近端輸尿管即視為放置成功[1-5]。筆者常用F12/14 的UAS，鞘端進入腎盂的情況并不多見，可能與腎盂形態、位置、出口大小和結石嵌頓等相關，也由于輸尿管是一個彎曲的肌性管道，與UAS 鞘不能同軸化，導致了UAS 的不同狀態。術前預置雙J 管、口服α 受體阻滯劑、α 受體和M 受體阻滯劑2 或3 周，能提高UAS 放置的成功率、減少輸尿管管壁損傷[1-3]，筆者認為，或許也能改善UAS 的狀態。本研究中的入選患者均為單側首次治療，未預置雙J 管，術前即告知患者如遇置鞘困難不勉強，留置雙J 管后延期治療。有關推送UAS 力量的研究認為[1]，推送力量不應超過600 G，超過可能增加輸尿管管壁損傷，筆者把握的力度是遇阻力即停止推送動作。輸尿管軟鏡手術前是否必須預置雙J 管是個有爭議的話題[4]。2016年的美國泌尿外科學會（American urological association，AUA）指南并不推薦預置雙J 管做為術前常規，證據水平B 級[6]。盡管預置雙J 管可以提高手術成功率、術后無石率，并且減少手術時間，但不能抵消給患者帶來手術費用的增加、生活質量的影響等不足[6]。蔣立量等[5]報道，輸尿管軟鏡手術前未預置雙J 管的患者，UAS 置入成功率約83.3%，而預置雙J 管及有同側手術史的患者，UAS 置入成功率接近100.0%。

3.2 限壓泵灌注的優勢

限壓泵灌注時，管道內壓力未超過設定值時旋轉輪會持續轉動，接近設置值時轉速減緩并漸止。泵的測壓點在旋轉輪下方，屏顯數值是旋轉輪上管道內的壓力，隨著管道的延長、扭曲、手術床與泵的高度差、硬鏡與軟鏡管腔的變細等原因，患者體腔內壓力必然會小于屏顯值。除了泵灌注，輸尿管軟鏡手術常用注射器注水法、60 cm 吊袋法等。劉海超等[7]認為，注射器注水法具有壓力可控、調節迅速、必要時可變負壓吸引和高壓持續時間短等優點，但需要一位非常熟練、經驗豐富的助手配合，限壓泵灌注避開了人工操作的不可控因素，優勢明顯。

3.3 腎盂內壓力測定的意義

有研究[8-9]報道，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中存在腎盂內壓增高，增高與灌注壓力有關，患者術后感染與腎盂內壓力增高有關。40 mmHg[8-10]以上的壓力會引起持續的腎盂靜脈及淋巴管逆流，增加細菌、內毒素進入血循環的可能性，增加尿源性膿毒血癥的發生率。本研究將測量對象的UAS 狀態評估為欠滿意的患者列入C 組，灌注泵設定壓力150 mmHg，F8/9.8硬鏡進入腎盂時壓力最高值是95 mmHg，軟鏡進入腎盂時壓力的中位值是38 mmHg，鈥激光碎石時壓力的中位值是68 mmHg。筆者認為，如果是USA 狀態評估滿意的患者，腎盂內實際壓力應該更低，所以使用F12/14 UAS、URF-P5 軟鏡和Wolf 泵灌注設置限壓150 mmHg 是相對安全的，但手術者需注意識別UAS的狀態，當狀態不滿意時應盡可能縮短手術時間。術前明確細菌感染的患者更應引起重視。有研究[11]認為，尿液中有細菌是術后發熱的前提，腎盂內高壓及持續狀態是術后發熱的促進因素。

3.4 提高UAS 鞘內灌注液流出速度的意義

通過觀察UAS 鞘內灌注液的流出速度能間接判斷出腎盂內的壓力。當軟鏡進入腎盂，而UAS 鞘內灌注液流出緩慢或基本沒有液體流出時，提示腎盂內壓力較高，并呈持續狀態。鞘內灌注液流出緩慢的原因與近端輸尿管的黏膜遮蓋、管腔與UAS 中心軸線成角和碎石顆粒堆積等有關。筆者采用的“鞘內導絲法”，可以“挑”起黏膜，減小軸線成角，經測定能增加13.0%～21.0%的鞘內流速，平均流速可增加18.6%。NG 等[12]提出，在F10 的UAS 鞘外留置F4 導管，或在F16 的UAS 鞘內留置F5 導管，灌注流量分別提高250.0%和700.0%。但筆者做過試驗，使用COOK F12/14 UAS 鞘，鞘內不能同時通過URF-P5 軟鏡與常用的F3 導管，在UAS 鞘外放置并不韌滑的細導管也比較困難。

綜上所述，在輸尿管軟鏡手術時，UAS 的不同狀態導致了不同的鞘內灌注液流出速度，通過觀察鞘內流速變化，能間接判斷腎盂內壓力情況；使用F12/14 UAS、URF-P5 軟鏡和Wolf 泵灌注設置限壓150 mmHg 相對安全的；當UAS 狀態評估不滿意時，術者應有控制手術時間的意識，并可采用“鞘內導絲法”增加鞘內流速，降低腎盂內壓，減少手術并 發癥。