社區(qū)醫(yī)院在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的供給模式探討

毛一平 鄧晗 李慧蘭 林更新

【摘 要】健康中國(guó)背景下，社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老模式的醫(yī)療資源供給作用不容忽視，但政策信息的碎片化和資源、人才的匱乏，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院的能夠提供的服務(wù)供給有限，不能滿足社區(qū)內(nèi)老人的醫(yī)療需求。本文通過走訪調(diào)查成都市內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院，分析社區(qū)醫(yī)院目前存在制約其融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老的普遍原因，進(jìn)而提出針對(duì)性的建議。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)醫(yī)院；社區(qū)居家養(yǎng)老；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

一、引言

截止到2017年，全國(guó)60周歲及以上人口達(dá)到24086萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.3%[1]，目前中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡型社會(huì)。我國(guó)面臨的人口老齡化形勢(shì)不斷嚴(yán)峻，為了滿足老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老和醫(yī)療疊加需求，國(guó)家先后出臺(tái)多項(xiàng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展。2015年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、民政部、發(fā)改委等九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，其中提到鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)延伸進(jìn)社區(qū)和家庭；2016年4月11日，衛(wèi)計(jì)委、民政部公布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案》，其中對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展中的籌資、支付、服務(wù)、和人才四個(gè)方面做了詳細(xì)規(guī)劃[2]。

社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)療服務(wù)供給方面存在巨大優(yōu)勢(shì)，但目前因?yàn)檎摺①Y金、人才等因素的限制，社區(qū)醫(yī)院在參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式建設(shè)中的作用有限。

二、社區(qū)醫(yī)院參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)狀

團(tuán)隊(duì)于2018年8月15日—8月23日，對(duì)成都市內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了深入調(diào)查，通過觀察走訪、與社區(qū)醫(yī)院主管人員和社區(qū)群眾的交談，初步了解了成都市內(nèi)社區(qū)醫(yī)院參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)狀。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的社區(qū)居家養(yǎng)老模式在成都市內(nèi)蓬勃發(fā)展，已經(jīng)有部分社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在政府的支持下開展與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，初步實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的對(duì)接，如雙流區(qū)的仁義醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心，是基于雙流貿(mào)園醫(yī)院多年的綜合醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)，在區(qū)民政局指導(dǎo)下建立的一所醫(yī)養(yǎng)一體化新型社區(qū)養(yǎng)老院。

成都市內(nèi)大部分社區(qū)醫(yī)院在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策的引導(dǎo)下對(duì)社區(qū)內(nèi)的老人開展了免費(fèi)的健康體檢、健康教育等服務(wù)，并為社區(qū)內(nèi)高齡、重病、失能、部分失能等行動(dòng)不便或確有困難的老年人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理、健康管理等基本服務(wù)[3]。同時(shí)在醫(yī)保政策支持的基本醫(yī)療服務(wù)的支持下，面向社區(qū)提供家庭醫(yī)生服務(wù)，讓老人享受醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，如西航港社區(qū)醫(yī)院建立了以全科醫(yī)生牽頭，其他衛(wèi)技人員協(xié)同的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為簽約家庭提供連續(xù)性的健康管理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

但總體來(lái)看，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)依然處于相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)，社區(qū)醫(yī)院由于各種因素的限制，嵌入于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的主動(dòng)性很弱。社區(qū)醫(yī)院只具有基礎(chǔ)的診療、康復(fù)、護(hù)理設(shè)備，難以滿足失能、半失能老人醫(yī)療護(hù)理與康復(fù)護(hù)理的需求。加之社區(qū)群眾固有的就醫(yī)觀念里，已對(duì)大醫(yī)院形成心理依賴，對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平存在質(zhì)疑，接受社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)主動(dòng)意愿不強(qiáng)。

三、社區(qū)醫(yī)院參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨的問題

（一）尚未形成統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)部門缺乏合作

由于政府部門中對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的部門涉及眾多，各部門職能分工不清晰導(dǎo)致了對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)的衡量難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，這就使社區(qū)醫(yī)院無(wú)法有效進(jìn)行工作評(píng)價(jià)和資源配置。主要體現(xiàn)在，一方面老年人統(tǒng)一照護(hù)需求評(píng)估體系不健全，社區(qū)醫(yī)院不能根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估老年人健康狀況，不能了解老年人醫(yī)療需求，導(dǎo)致供需不對(duì)你。另一方面，未建立統(tǒng)一的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)有高有低，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量參差不齊。

由于政府不同部門權(quán)責(zé)界限不明確，社區(qū)醫(yī)院針對(duì)社區(qū)老人提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)還未被醫(yī)保完全覆蓋，國(guó)內(nèi)只有部分地區(qū)如上海市將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)服務(wù)內(nèi)容納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍，大部分地區(qū)還沒有妥善解決。其次，部門間的優(yōu)惠政策難以共享，社區(qū)醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老科室或老年護(hù)理床位難以享受民政的相關(guān)政策補(bǔ)貼。

（二）缺乏資金、資源，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少

社區(qū)醫(yī)院相應(yīng)配套資源的供給有限，不能為社區(qū)老人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院的資金來(lái)源多是財(cái)政性投入與營(yíng)業(yè)性收入相結(jié)合，目前許多社區(qū)醫(yī)院處于虧損狀態(tài)。社會(huì)上醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院由于資源短缺而在硬件設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施、人員配備等方面捉襟見肘，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較發(fā)達(dá)的英國(guó)，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量占到全部醫(yī)生總數(shù)的近50%。而在中國(guó)，高素質(zhì)的醫(yī)生大多集中在大型醫(yī)院，造成了大醫(yī)院人床位緊張，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀。

目前，成都市內(nèi)社區(qū)醫(yī)院開展的家庭醫(yī)生簽約項(xiàng)目，幾乎了承擔(dān)了全部的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)供給任務(wù)，提供的醫(yī)療范圍有限、服務(wù)質(zhì)量不足；況且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“醫(yī)”是基礎(chǔ)，“養(yǎng)”是核心。針對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)護(hù)服務(wù)仍然需要相對(duì)專業(yè)的人員來(lái)提供，如專業(yè)護(hù)理員、老年心理疏導(dǎo)員等。成都市內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老處于起步階段，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)衛(wèi)醫(yī)院高素質(zhì)人才缺乏，在參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中面臨很大挑戰(zhàn)。

四、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的措施

（一）完善配套政策，推進(jìn)部門合作

增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展的主動(dòng)性和積極性，需要政府部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門職責(zé)。

一是出臺(tái)完善關(guān)于社區(qū)醫(yī)院參與社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給的配套政策，打破部門溝壑，加強(qiáng)各部門溝通協(xié)作；二是制定老年人統(tǒng)一照護(hù)需求評(píng)估體系，解決供需不對(duì)稱問題；三是成立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)專項(xiàng)發(fā)展資金，在公共財(cái)政預(yù)算資金、福利彩票公益金等資金體系中抽調(diào)一部分資金，開設(shè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)發(fā)展專用基金；四是根據(jù)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源現(xiàn)狀及社區(qū)內(nèi)老人養(yǎng)老需求，制定社區(qū)醫(yī)院參與社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給的范圍與要求。

（二）依托大型醫(yī)院，開展與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作

為彌補(bǔ)相關(guān)專業(yè)人才和醫(yī)療設(shè)施的缺乏，社區(qū)醫(yī)院可以尋找附近的綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院作為支撐，為社區(qū)內(nèi)的老人提供“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療服務(wù)、大醫(yī)院專家預(yù)約掛號(hào)和遠(yuǎn)程診療服務(wù)等服務(wù)。并促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院與其所依托的大型醫(yī)院的診療同質(zhì)化。開通轉(zhuǎn)診模塊，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠繼續(xù)跟蹤上轉(zhuǎn)患者的診療情況，上級(jí)醫(yī)院也能對(duì)下轉(zhuǎn)患者康復(fù)診療和護(hù)理等進(jìn)行指導(dǎo)。

社區(qū)醫(yī)院將可與各自轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所建立簽約合作關(guān)系， 以社區(qū)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，會(huì)同社工、志愿者等社會(huì)力量共同為機(jī)構(gòu)內(nèi)的住養(yǎng)老人提供健康咨詢和醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和養(yǎng)老照料服務(wù)的有機(jī)整合，為老年人提供包括醫(yī)療護(hù)理、生活照料在內(nèi)的社區(qū)一站式照料服務(wù)。

（三）完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開設(shè)老年護(hù)理病床

家庭醫(yī)生工作制是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重要形式，家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該將社區(qū)內(nèi)的老年人群作為簽約服務(wù)的重點(diǎn)和優(yōu)先對(duì)象，社區(qū)醫(yī)院要鼓勵(lì)社區(qū)老人與社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生簽約，為65歲以上老年人開展免費(fèi)體檢和健康評(píng)估活動(dòng)[4]；為有需求的居家老人設(shè)置家庭病床和開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。另外，社區(qū)醫(yī)院還可將現(xiàn)有部分閑置床位逐步轉(zhuǎn)型為護(hù)理床位，完善醫(yī)療護(hù)理床位與養(yǎng)老照護(hù)床位之間輪轉(zhuǎn)機(jī)制，以所轄社區(qū)為范圍，通過個(gè)體與群體相結(jié)合的健康管理，為在社區(qū)及居家養(yǎng)老的老年人提供防治結(jié)合、有針對(duì)性的健康服務(wù)。

【參考文獻(xiàn)】

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