福建醫改模式的創新與不足

黃飛虎 吳建宇

醫改問題是個世界性的難題。“看病貴、看病難”是我國醫改當前所要解決的兩大主要問題。2015年，福建省成為全國首批四個綜合醫改試點省份之一。作為綜合醫改的先行者，福建省積極創新、敢于擔當、勇于改革，通過組織結構創新、管理體制創新、服務模式創新、財務供給創新、招采合一模式創新等一系列創新措施對原有醫療服務體系進行改革。但是醫改是系統工程，涉及的利益相關者較多。福建綜合醫改推行之后，各方爭議很大。一方面，部分醫務人員和患者發文稱醫改的推行導致當地醫務人員薪資待遇降低、醫務人員流失嚴重；當地醫藥價格被大幅壓低、很多藥品市場斷貨；醫改的推行沒有減輕患者就醫負擔，等等；另一方面，福建省機構公布的相關數據顯示，2017年全省藥占比總體降低30%左右，個人支出占衛生總費用比例控制在25%左右。這些數據顯示福建綜合醫改取得了巨大的成績。在各方爭議中，2016年4月26日，國務院發布了《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》明確提出在其他綜合醫改試點省份推行福建省三明市醫改做法和經驗。這意味著中央對福建三明醫改的認可與肯定。

福建醫改的思路與模式

2015年初，福建省委、省政府出臺了《福建省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》，改革方案以“三醫聯動”為主線，提出了“12345”醫改總體思路。即：

一指的是全省醫改以“?；?、強基層、建機制”為總要求；

二指的是全省醫改始終堅持以強基層、創新體制為改革重點；

三指的是全省醫改工作分三個階段完成。第一個階段是到2015年實現全省公立醫院綜合改革全覆蓋；第二個階段是2017年完成全省分級診療制度建設；第三個階段是2020年在全省范圍內建立現代化醫院管理體制；

四指的是全省醫改的主要目的包括優化醫療資源配置，推進公立醫院綜合改革，完善配套政策建設，鼓勵社會資本辦醫；

五指的是全省醫改要堅持財政投入，醫保支付，藥品價格，績效考評政策，醫護人事制度五個差別化。

根據“12345”醫改思路，福建省立足實際，從職能體制改革和醫療資源配置兩個角度出發實施全省綜合醫改試點工作。

在醫療資源配置上，福建省以醫保為主線，加強對醫藥用品招標采購管理、醫療服務價格調整、醫療支付結算等的協調、統一、管理和監管。通過省內醫療資源配置將醫療衛生服務由傳統的治病為中心轉變為現在的以健康為中心，實現省內醫療服務供給與需求、醫療財政供給與需求的雙平衡。

在職能體制整合上，福建省以精細化管理為目標，通過三醫聯動，從體制、職能、功能、技術等多個層面進行醫療職能體制改革。通過醫療職能體制改革提高醫療服務質量與效率，逐步建立以追求效益和質量為目的的精細化管理體系。

福建醫改的創新之處

一、組織結構創新

2016年12月26日，福建省在全省范圍內對醫保、醫療、醫藥“三醫”管理機構進行整合和統一，成立了福建省醫療保障管理委員會。福建省醫療保障管理委員會由省政府辦公廳、發改委、衛計委、財政廳、人社廳、物價局、省總工會等13個部門組成，負責全省的醫療保障服務管理工作。

福建省醫療保障管理委員會下設有省醫保管理辦公室，省醫保辦設有“三處三中心”：即醫?；鸸芾硖帯⑨t療服務價格處和藥械采購配送監管處，分別負責全省的醫保、醫療和醫藥管理工作。同時，設立省醫療保障基金管理中心、省藥械聯合采購中心和省醫療保障電子結算中心三個管理中心。

福建省醫療保障委員會成立之后，原來的醫療、醫保、醫藥獨立運行、多方治理問題得到解決。通過省醫療保障委員會對全省醫療保障服務管理工作進行統一協調。同時，原有的省衛計委、民政廳、人社廳、物價局等相關管理部門也沒有大的變化，只是對原來各部門的管理職能進行重新理順和整合，原來的相關負責人員統一帶編轉到省醫保辦。這樣，一方面可以實現全省醫療保障服務管理工作的統一和協調、解決多方治理問題；另一方面，原有的部門和人員沒有變化，變的只是各部門的職能，不需要對現有醫保服務管理隊伍進行人員大幅度變更，有利于醫改工作的順利推行。

2018年10月26日，根據國家機構改革方案，福建省醫療保障局掛牌成立。

二、管理體制創新

在管理體制創新上，一是建立了院長目標年薪制，二是對醫院人事制度進行改革。

2016年5月出臺《福建省省屬公立醫院院長目標年薪制管理辦法（試行）》中提出實行院長目標年薪制。院長目標年薪制就是將院長的薪酬從醫院系統中分離出來，實現院長薪酬和醫院效益相分離的目的。上級管理部門每年從醫院管理、醫療服務質量、服務總量、社會效益等多個方面對醫院院長進行考核，考核結果作為院長年薪發放的標準，院長年薪由財政全額承擔。采用院長目標年薪制之后，院長的個人收益和醫院收益相分離，醫院收益不再是院長薪酬的唯一考核標準。這有利于解決現有醫院看病貴問題，有利于全省醫改的順利推行。

醫療資源分配不均衡是一個全國性的問題，也是我國醫改的重點和難點。福建醫改中，以醫護人力資源為切入點，對醫療資源分配不均衡進行解決。在患者就醫過程中，有的醫院雖然醫護人員較多，但是就醫患者也多，醫護人員連軸轉現象嚴重，工作壓力巨大。但有的醫院就醫患者較少，醫護人員長期處于半休假狀態，造成醫療資源浪費。針對全省醫療資源分配不均衡的問題，福建省對現有醫院人事制度進行了改革。落實醫院自主用人權和自主分配權，強化院長辦醫主權，福建省以各醫院實際開放的床位數為基礎，結合醫院等級與類別，對醫護人員總量進行協調和控制，實現全省內部醫療資源的再分配和再協調，通過管理體制有效解決省內醫療資源分配不均衡問題。同時，福建省在醫改中還提出了編內編外人員同工同酬的要求。

以三明市尤溪縣為例，一方面尤溪縣采用縣級與鄉鎮衛生院病種分工工作，通過病種分工調節，鼓勵縣級醫院專家縣城下沉，為當地群眾常見病就診提供條件；另一方面尤溪縣采用市縣級優質醫療人才、技術資源雙下沉措施。通過上級向基層傾斜，實現基層醫療衛生機構與縣域內就診率雙提升。

三、服務模式創新

為解決醫療服務資源供給與需求之間的平衡問題，福建省提出“總量控制、結構調整”的方式，通過調整醫療服務總量與醫療服務結構的方式來實現醫療服務模式的創新。

在總量控制上，福建省以醫藥用品統一招標采購價格為標準，通過按單病種付費結算、按人頭付費等多種復合付費方式實施醫療服務費用總額控制。

在結構控制上，一方面福建省醫改重視醫務人員勞動價值與醫藥用品費用類目價格結構的調整和控制，提升醫務人員勞動價值項目價格、降低醫藥用品類目價格。具體的如提高診查費、手術費；降低治療費、檢驗項目費。根據福建省衛計委相關統計資料顯示，截至2016年年底，福建省已經對三甲公立醫院2565項服務項目價格、三甲以下公立醫院3310項服務項目價格進行調整；另一方面福建醫改通過分級診療模式解決醫療服務資源供給與需求問題。面對醫療資源分配不均衡問題，福建省提出將診療重心下沉，提高農村與縣級醫院的醫療資源利用率。一是賦予基層醫院的院長擁有醫院經營權和人事管理調動權，充分調動基層醫務人員積極性；二是加強對縣級龍頭醫院的帶動作用，建立以縣級區域為基本單位的醫療技術、信息服務、醫聯體的綜合性服務平臺，將優質醫療資源上下聯動提升基層醫療服務水平；三是完善內部績效考核辦法，制定年度績效考核指標，更加注重服務質量，優化收入結構。有效解決“小病在基層、大病到醫院”就診秩序。

以尤溪縣坂面鎮為例，坂面鎮中心衛生院內部公示欄有一張“專家行程日期安排表”，上面羅列了不同日期縣級醫院專家就診時間。對當地群眾來說，以前就診需要到25公里外的縣城去，但是現在，群眾在家門口就可以享受到縣級醫院專家的服務。對群眾來說既方便、又省錢、省時。

四、財務供給創新

在財務供給創新上，福建省醫改以醫藥用品零差率銷售為基礎，采用分級診療差異化補貼政策。

一方面省內公立醫院的醫藥用品對外銷售價格以醫藥采購價格為醫保藥品支付標準，采用“零差率”銷售；另一方面政府通過醫療服務價格補償來對減少的醫藥銷售價格進行補償。醫療服務價格補償主要是分級診療差異化政策補貼，將財政補貼重心放在縣級公立醫院及基層醫療機構。差異化政策補貼的實施在加大基層公立醫院財務補貼的基礎上，也有利于引導群眾就診基層轉移，有利于醫療資源分配不平衡問題的解決。醫療服務財政補貼則按相關政策實行省、市、縣三級醫院差異化補償政策。對省、市、縣三級醫院醫藥用品零差率，醫療服務價格分別按90%、85%、82%的比例進行補償；財政分別按0%、10%、15%補償；醫用耗材零差率分別按100%、100%、82%的比例進行補償，縣級醫院財政按15%補償。

五、招采合一模式創新

在醫藥用品采購管理模式創新上，福建省采用招采合一模式。首先，對省內醫藥采購清單進行整合。福建省采取自下而上的模式，對省內各級醫院的藥品采購清單進行篩選和整合，并確定最終采購藥品目錄。整合后，福建省的采購藥品品種由以前的2654種降低為現在的1696種，藥品規格由原來的11995個降低為現在的3376個。藥品采購清單的整合有利于控制醫院“帶金開藥”“帶金銷售”的行為。福建在全國首推“兩票制”，規范藥品流通，有效遏制藥品和耗材流通背后的利益鏈條。其次，根據醫藥用品生產與采購實際需求進行分類采購。福建省對確定的采購藥品目錄進行分類，并根據不同品類藥品生產與采購的實際情況通過面向社會公開招標、價格談判、定點生產、集中掛網等多種方式加強與醫藥生產企業的合作，加強對省內醫藥用品的分類采購管理。最后，加強對終端環節的監管。福建省采用省、市、縣三級聯動醫藥用品采購服務監管機制，通過面向社會公開招標的方式確定省內醫藥用品配送物流企業，通過公開化、公開招標等方式來加強省內醫藥用品采購服務過程的監管，確保整個醫藥采購過程公開、透明、公平、公正。

福建醫改的不足及建議

一、福建醫改的不足

（一）醫改推廣效果動力不足

福建省綜合醫改工作從2015年開始如火如荼的開展起來，并從體制、管理、監管、服務模式、支付方式等多個方面進行了創新和改革，可以說是當前國內綜合醫改的先行者和領軍人。但是，從目前反應來看，效果并不理想。很多群眾對綜合醫改的內容并不清楚，不了解綜合醫改前后在醫療服務上有哪些具體的變化。通過調查訪談也發現，很多群眾已經感受到綜合醫改帶來的診療費用降低的變化，但是降低的項目包括哪些？政策上有什么變化？這些基本問題大多數是不了解、不清楚，甚至不知道的。以至于不管小病、大病都往省城或中心城市的大醫院跑，造成看病難的表象。然而一些縣級醫院或非中心醫院卻出現病床空置現象，造成醫療資源的嚴重浪費。

（二）分級診療難度大

為了引導群眾基層公立醫院就診重心轉移的順利實施，福建省推出了分級診療差異化補貼政策、建立了以縣域為基礎的醫療服務技術信息大平臺。但是，基層公立醫院的基礎設施配置和醫務人員的綜合素質與甲級公立醫院相比仍存在一定的差異。因此，很多人在就診時仍側重于甲級公立醫院，而不愿意到基層公立醫院就診。因此，雖然福建省在綜合醫改上側重分級診療制度的推行，但是短期來看，推行難度大，見效緩慢。

圖注：2015年1-7月與2016年1-7月福建省部分鄉鎮與縣級公立醫院收入情況

由上圖可以看出，2016年與2015年相比，同期縣級公立醫院的醫藥總收入、醫務收入、藥品收入和衛生材料收入有了一定的提升，但是變化幅度不大；從鄉鎮衛生醫院的情況來看，同樣的，雖然整體各項收入均有一定的增長，但是變化幅度不大。這說明分級診療制度實施效果不明顯，基層公立醫院醫藥總收入變化不大。

（三）藥品采購定價環節不完善

福建綜合醫改醫藥采購定價環節也存在一定的問題，一方面福建省當前納入綜合醫改采購類目的藥品和器材種類還相對較少，大多數醫藥用品還沒有被列入采購類目中，與實際需求相比，招標采購不論是數量上還是種類上都相對較少；另一方面價格虛高問題仍存在。福建省雖然對統一招標采購藥品的規格、價格、廠家等進行了限定，醫藥用品價格與以前相比有了一定的下降與控制，但是不可否認的是醫藥藥品采購價格仍存在一定的虛高空間，公立醫院的二次議價問題還需要進一步規范。

二、對福建醫改的建議

（一）加大醫改推廣力度

醫改是一項事關民生的國家性政策，與人民的生活息息相關。因此，福建省綜合醫改的實施也不應該僅僅局限于相關組織管理及服務部門，也應鼓勵群眾參與到醫改工作中。但是從實際來看，大多數群眾對醫改的內容和政策不清楚。因此，福建省在下一步的工作中要加大醫改宣傳力度。通過電視新聞、微信、官網、公眾號、公交車流動廣告、政府政策宣傳欄等加大對醫改工作的宣傳，同時要發揮好社區、縣鄉醫療機構的宣傳職能，讓群眾知道生了病應該到哪一級醫院就診更為合理、合算。讓更多的人認識醫改、了解醫改、感受醫改、監督醫改、參與醫改。

（二）合理配置醫療資源

福建省分級診療制度的實施還存在一定的問題，福建省在下一步的醫改工作中應重視醫療資源的合理配置與分配。一方面重視基層公立醫院基礎設施建設，通過加大基層公立醫院財務補助提高基層公立醫院的經營能力、提高公立醫院在基礎醫療設施建設上的投資；另一方面鼓勵社會資金進入醫療衛生服務行業。社會資金創辦醫療機構可以提高社會醫療資源的供給能力，增加群眾就醫渠道，對分流患者具有積極的作用。

（三）擴大醫護人員培訓力度

合理醫療資源配置主要從硬件設施角度出發對社會醫療資源進行擴充和提升，加大醫護人員培訓力度則是從軟件建設角度出發對社會醫療資源進行提升。在具體操作上，一是福建省可以通過醫改加大不同層級醫院內部工作人員的流轉力度。甲級醫院和基層公立醫院之間可以通過醫務人員交流學習提高內部工作人員的流轉力度。對基層公立醫院來說，內部流轉的實施有利于基層醫務工作人員學習、了解、掌握更專業的知識和技術；對甲級醫院醫務人員來說，基層公立醫院的流轉有利于他們將先進的技術和醫務知識傳輸給基層，有利于提高基層公立醫院的醫療服務質量。同時，還有利于甲級醫院醫務人員了解基層、感受基層。二是重視醫院內部醫務人員專業能力培養。各公立醫院可以根據醫務人員實際情況，制定有針對性的員工培訓計劃，針對員工的共性問題、薄弱問題進行有針對性的培訓教育，提高員工的綜合能力和專業水平。

（四）完善藥品招標機制

福建省綜合醫改推行至今僅有兩年多的時間，因此當前的醫藥招標目錄還相對簡單，很多疾病用藥還未被納入其中。因此，在下一步的醫改工作中，福建省要不斷對現有醫藥招標目錄進行補充和調整，逐步建立完善的醫藥招標目錄。另一方面，福建省要以醫藥用品招標實際工作為基礎，對招標工作中遇到的實際問題進行總結和思索，不斷完善醫藥招標體系，壓縮二次議價空間，加強對醫藥用品供應商、物流運輸企業等的監管。同時還要強化醫院自身的潔凈、自律，要與當前的反腐形勢結合起來，杜絕醫務人員在收受醫藥、器械等回扣方面的不正之風。同樣要實現不敢腐、不想腐、不能腐的制度約束。