正中神經電刺激對重癥顱腦損傷昏迷病人腦血流速度及腦血流量的影響

顱腦損傷后昏迷是神經科常見的癥狀之一，由于長期處于昏迷狀態，病人新陳代謝水平降低，多臟器功能及電解質、離子紊亂，可引發多種并發癥，甚至危及生命[1]。目前臨床常規治療一定程度上可改善病情，對昏迷病人起到了促醒作用，但仍有較多病人經綜合治療后昏迷無改善，總體治療率較低[2]。意識覺醒是一個大腦神經自主調節的過程，重癥顱腦外傷病人處于昏迷時，神經元的修復和凋亡同時進行，對部分損傷神經元進行誘導，有助于病人意識和神經功能的恢復。近年來電刺激療法作為一種常用的物理療法，已廣泛應用于促醒治療，尤其適用于顱腦損傷、腦血管意外、腦缺氧等所致昏迷[3]。其中正中神經電刺激療法采用低頻電流刺激正中神經，既增加了皮質活動和腦血流量，誘導神經的自身修復，重建大腦的側支循環，又可消除水腫，最終促進病人的蘇醒[4]。為進一步豐富臨床治療選擇，本研究選取我院重癥顱腦損傷昏迷病人62例，探討正中神經電刺激對重癥顱腦損傷昏迷病人腦血流速度及腦血流量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月—2018年8月在我院治療的重癥顱腦損傷昏迷病人62例，其中男43例，女19例；年齡23～61(39.85±6.89)歲；昏迷時間3～12(7.12±2.86)d；受傷原因：交通意外29例，暴力打擊15例，高空墜落10例，摔傷5例，其他3例。納入標準：病人確診為重癥顱腦損傷所致昏迷，呼吸、循環系統指標穩定；告知病人治療內容，簽署治療同意書。排除標準：存在其他重要臟器損害，或中樞神經系統疾病；既往有急性腦血管病病史；特殊人群，如妊娠或哺乳期女性，精神病史者。本研究已通過我院倫理委員會的審查。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，各31例，兩組病人基本資料均衡性好，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 治療方法 兩組病人均采用相同的基礎治療及護理措施，積極預防并發癥，采用腸內營養支持，清理呼吸道，平衡水、電解質與酸堿紊亂，積極抗生素預防感染，常規應用腦神經保護藥物。根據病人昏迷程度采用亞低溫、高壓氧、康復療法及其他物理療法。在此基礎上，觀察組采用右正中神經電刺激治療，儀器為ES-420低頻電刺激治療儀，將電極盤置于雙側正中神經腕掌關節處，設置主要參數：頻率為40 Hz，電流20 mA，刺激強度以雙側手指輕微收縮為度，每次15 min，每日3次，兩組病人持續治療4周，密切觀察病情。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦血流動力學參數 治療前后分別記錄兩組病人腦血流動力學參數，采用DWL2000型經顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)檢查大腦中動脈平均血流速度(Vm)，頻率為2 Hz；采用CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)檢查局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)、局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)等。

1.3.2 臨床觀察量表 治療前后分別記錄兩組病人格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分、殘疾程度評分(Disability Rating Scale，DRS)。①GCS：該量表包括睜眼、語言、運動等3個方面，根據病人對相關指令動作的反應程度來評分，將三者相加得出總分，病人分數越高則說明意識恢復越好。②DRS：由6個小項組成，分值0～45分，病人分數越高則說明殘疾程度越重。

1.3.3 不良反應 對病人進行隨訪，記錄不良反應發生情況，包括顱內血腫、肺部感染、癲癇、交感神經興奮發作等，以評價藥物安全性。

1.4 療效評價標準 記錄病人意識狀態、生命體征及各類反射、刺激反應的變化，分為3個等級。顯效：病人已清醒，各項生命體征平穩，對各類反射及刺激反應基本正常，基本不需他人照顧；有效：病人已清醒或輕度嗜睡，各項生命體征較為平穩，對各類反射及刺激反應較之前有好轉，需要他人照顧；無效：病人長期昏迷、植物生存或死亡，對各類反射及刺激反應較之前無明顯變化[5]。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為61.29%，低于觀察組的83.87%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2 =3.971，P<0.05

2.2 兩組治療前后腦血流動力學參數比較 治療前兩組病人大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腦血流動力學參數比較(±s)

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后GCS評分、DRS評分比較 治療前兩組GCS評分、DRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組病人GCS評分升高，DRS評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，治療后觀察組病人GCS評分升高，DRS評分降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組GCS、DRS評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 不良反應 兩組病人均獲得隨訪，治療期間無一例死亡，對照組出現顱內血腫2例，肺部感染3例；觀察組出現顱內血腫1例，肺部感染2例，癲癇1例，交感神經興奮發作3例。兩組病人不良反應率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，隨著交通事故和建筑意外事件的頻發，間接或直接暴力可導致顱腦重度外傷，顱腦外傷的患病人數呈上升趨勢。盡管隨著現代醫學救治技術的不斷發展，病人可以暫時脫離生命危險，但是仍有一部分病人處于長期昏迷狀態，導致墜積性肺炎、壓瘡等多種并發癥，嚴重時可導致死亡[6]。流行病學報道，在我國每年顱腦損傷后昏迷人數高達200萬，致死率較高，成為病人生存質量低下和經濟負擔的重要原因之一[7]。目前顱腦外傷昏迷康復成為治療及研究重點，有學者嘗試采用藥物保守治療、手術、高壓氧及物理療法等，對病人促醒有一定的作用，但仍存在缺陷，難以徹底滿足臨床需求[8]。隨著治療方式的不斷豐富，人們發現意識是大腦皮質高級活動，電刺激療法可使生物體內發生一系列病理生理變化，包括腦血流動力學、神經遞質、神經修復及再生等，從而維持清醒狀態，降低致殘率，提高生存質量[9]。正中神經電刺激是常用的電刺激方法之一，與其他電刺激療法比，具有創傷小、操作簡單、費用低、副作用少等優點，經臨床實踐被認為安全有效[10]。意識恢復是顱腦外傷病人肢體及運功功能恢復的必要條件，大腦是腦神經代謝和意識活動的高級中樞，由于腦組織的代謝極其旺盛，需依賴葡萄糖的氧化提供能量，葡萄糖則依靠血液循環供應[11]。一旦病人遭受外界損傷，可導致局部或全腦不同程度的缺血缺氧，影響其生理功能，嚴重時出現意識障礙或昏迷[12]。楊虎銀等[13]研究發現，顱腦損傷后昏迷病人存在明顯的腦部血流動力學紊亂，表現為血流速度減慢，腦供血不足，成為病人昏迷的重要原因之一。正中神經由臂叢內外側束共同形成，與尺神經之間存在交通支，電刺激興奮效應可擴散至尺神經，形成雙重刺激效應，逐層激發各級神經元及上行網狀激活系統[14]。有研究發現，通過正中神經低頻電刺激可顯著增加昏迷病人大腦中動脈血流灌注，增加腦局部組織血液供應，有利于網狀結構功能恢復[15]。王廣斌等[16]研究發現，正中神經電刺激可以增加病變區局部腦血流量，病灶部位血流增加可改善神經營養供應，促進腦組織的自我修復，活化神經細胞，利于意識恢復。

隨著現代診斷和檢測技術的發展，可通過經顱多普勒技術獲取腦動脈的血流動力學參數反映腦血管功能。另外CT灌注成像掃描可無創性地檢測腦灌注情況，在臨床上逐步應用于腦損傷后昏迷的研究[17]。本研究選用腦血流動力學參數及GCS評分、DRS評分作為觀察指標，發現治療后兩組病人大腦中動脈Vm、rCBF、rCBV、GCS評分升高，DRS評分降低，但觀察組病人上述指標的改善更明顯，說明了正中神經電刺激更有助于提高腦血流速度和腦血流量，改善昏迷癥狀。對照組臨床療效總有效率為61.29%，低于觀察組的83.87%，兩組病人不良反應發生率比較差異無統計學意義，說明正中神經電刺激對不增加重癥顱腦損傷昏迷病人的不良反應。