中國成人心力衰竭超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識

國家老年醫(yī)學(xué)中心 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會，北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會影像學(xué)組

1 背景

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心力衰竭患病率呈持續(xù)升高趨勢[1-2]。超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，廣泛用于疑似心力衰竭患者的檢測[3-4]。超聲心動圖可提供關(guān)于心腔容積、心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺動脈高壓、心包積液和心力衰竭病因的即時信息，這些信息對明確心力衰竭診斷、確定適宜治療和指導(dǎo)預(yù)后分析都極為重要。2013年美國心臟學(xué)院基金會、美國放射學(xué)院、美國超聲心動圖學(xué)會（American society of echocardiography，ASE）等共同發(fā)布心血管影像檢查在心力衰竭中合理應(yīng)用的報告[5]。2017年歐洲心臟病學(xué)會（European society of cardiology, ESC）發(fā)布了急性心力衰竭超聲心動圖和肺超聲檢查評估和管理的專家共識文件[6]。2017年英國超聲心動圖學(xué)會發(fā)布了擴張型心肌病診斷和評估指南[7]。如何在心力衰竭患者中合理應(yīng)用超聲心動圖對患者進行診斷和預(yù)后評估顯得越來越重要。

在我國，目前少見具有全國代表性的公認(rèn)的中國成人心力衰竭超聲心動圖規(guī)范化檢查和測量方法。2018中國心力衰竭診斷和治療指南[8]根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction, LVEF），將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭。LVEF對心力衰竭的臨床診斷、治療決策和預(yù)后評估都非常重要，但在實際臨床工作中，LVEF測值的隨機誤差較大、一致性較差。此外，隨著超聲心動圖技術(shù)的不斷發(fā)展, 許多新技術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后等多個環(huán)節(jié), 其所能夠提供的新參數(shù)層出不窮，但新技術(shù)在心力衰竭患者中的應(yīng)用在國內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的檢查和測量規(guī)范。為幫助臨床醫(yī)生對心力衰竭作出快速而規(guī)范的診斷和評估，同時促進心力衰竭相關(guān)的臨床和科研工作的深入發(fā)展，建立心力衰竭的超聲心動圖規(guī)范化檢查和測量方法已迫在眉睫。

本共識依據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會超聲心動圖學(xué)組發(fā)布的《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》，對心力衰竭的超聲心動圖規(guī)范化檢查和測量方法進行系統(tǒng)闡述[1]。

2 推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化切面和觀測內(nèi)容

2.1 檢查方法和步驟

2.1.1 檢查前準(zhǔn)備

2.1.1.1 患者信息記錄內(nèi)容（表1）

表1 患者信息記錄內(nèi)容

2.1.1.2 連接心電圖監(jiān)測, 確定心電圖信號清晰完整，以確定心動周期時相。建議以心電圖T波終點定義心室收縮末期，QRS波R波峰尖定義心室舒張末期。實際觀測時還應(yīng)結(jié)合房室瓣和心室壁運動狀態(tài)進一步準(zhǔn)確確定心室和瓣膜運動時相。

2.1.1.3 體位：采用左側(cè)臥位或平臥位作為超聲心動圖胸骨旁和心尖切面檢查體位。采用平臥位作為超聲心動圖胸骨上凹、劍下切面檢查體位。

2.1.1.4 呼吸：為避免呼吸對檢查和測量的影響, 獲取圖像前平靜呼吸，應(yīng)盡可能將呼吸控制在呼氣末并暫時屏氣 (下腔靜脈內(nèi)徑觀測時除外)。

2.1.2 檢查部位

通常選用以下透聲窗：心前區(qū)、心尖區(qū)、胸骨上凹區(qū)和劍下區(qū)。

2.1.3 圖像存儲要求

除測量和頻譜圖像外，建議均存儲動態(tài)圖像（標(biāo)注D），以DICOM格式存儲。建議正常竇性心律患者存儲≥3個心動周期，心房顫動患者存儲≥5個心動周期；

心律不齊時，建議測量3個及以上心動周期，取均值。

2.2 推薦使用的超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)切面、測量指標(biāo)、操作步驟和觀測內(nèi)容（表2）

表2 超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)切面、測量指標(biāo)、操作步驟和觀測內(nèi)容*

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 測量指標(biāo)參考（表3）

3 超聲心動圖管理團隊和隨訪流程

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征。超聲心動圖管理團隊需有醫(yī)師（心臟專科醫(yī)師為主）、技師、護士等，按照一定的流程及規(guī)范相互協(xié)作。管理團隊需要長期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，應(yīng)定期對成員進行培訓(xùn)，以確保管理方案持續(xù)改進和實施規(guī)范化。

建立心力衰竭超聲心動圖隨訪制度，由專人或分組負(fù)責(zé)進行，為患者建立超聲健康檔案。根據(jù)患者情況并且結(jié)合患者門診和住院隨訪情況制定超聲心動圖隨訪頻率。目前指南推薦，在規(guī)范化治療后3個月、臨床狀況發(fā)生變化以及每6個月1次的病情評估時進行超聲心動圖檢查[8]。

4 心力衰竭超聲心動圖檢查質(zhì)量控制

4.1 超聲心動圖室構(gòu)成

超聲心動圖室必須設(shè)有專職或兼職的質(zhì)量控制人員。超聲心動圖檢查儀須具備M型、二維、脈沖波多普勒、連續(xù)波多普勒、彩色血流多普勒、三維等模式，有相應(yīng)的定量分析軟件，并且具有數(shù)字圖像存儲功能。超聲心動圖的檢查操作者應(yīng)為醫(yī)師或技師。超聲醫(yī)師除必須持有執(zhí)業(yè)證書，還應(yīng)該在心血管病專科醫(yī)院或三級甲等醫(yī)院的超聲心動圖室及心臟內(nèi)科分別輪轉(zhuǎn)實習(xí)或進修、接受足夠的培訓(xùn)。超聲技師應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，接受過正規(guī)培訓(xùn)，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法。

4.2 超聲心動圖檢查過程

按照本共識要求執(zhí)行統(tǒng)一和完整的成像檢查流程。檢查需按照標(biāo)準(zhǔn)切面，參考每一個切面的操作步驟和觀測內(nèi)容，進行規(guī)范化圖像采集。建議將每例患者所有儲存圖像進行統(tǒng)一圖像質(zhì)量分級，分為：好，一般，可用。檢查者應(yīng)至少采集必須存儲圖像（20幅）。如果患者情況允許或者為了保證數(shù)據(jù)的完整性，檢查者應(yīng)采集標(biāo)準(zhǔn)存儲圖像（40幅）。如果患者情況允許或者圖像質(zhì)量好，檢查者可在標(biāo)準(zhǔn)存儲圖像（40幅）的基礎(chǔ)上補充采集選擇存儲圖像（4幅）。除測量和頻譜圖像外，建議均存儲動態(tài)圖像（17幅）。

超聲心動圖室應(yīng)以季度為單位對每位超聲技師/醫(yī)師就所執(zhí)行的檢查進行質(zhì)控并計算百分比。圖像采集完整性評價，不僅要看是否掃查了所有切面，更要評估這些切面是否清楚顯示了心臟結(jié)構(gòu)。

表3 二維及M型測量、頻譜多普勒、彩色多普勒血流及組織多普勒、左心收縮功能測值、右心功能測值、左心舒張功能測值和其他數(shù)據(jù)測量表*

續(xù)表3

對每位超聲技師/醫(yī)師每年應(yīng)抽查5～10例經(jīng)胸超聲心動圖檢查病例，對照規(guī)定的成像流程進行質(zhì)量評價。抽查病例所采集的圖像中，至少90%以上要符合流程規(guī)定的圖像要求。建議定期抽查所采集的圖像是否以DICOM格式存儲及傳輸。建議定期召開質(zhì)控會議，對審核結(jié)果進行討論，以提高超聲心動圖檢查質(zhì)量[20-21]。

核心專家組成員（以姓氏拼音為序）：方理剛，馮新恒，呂秀章，劉芳，王浩，汪芳，楊杰孚，楊躍進，尹立雪，張梅，朱天剛

專家組成員（以姓氏拼音為序）：方理剛（北京協(xié)和醫(yī)院），費洪文（廣東省人民醫(yī)院），馮新恒（北京大學(xué)第三醫(yī)院），李小虎（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉芳（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院），陸敏杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院），呂秀章（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），穆玉明（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），納麗莎（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），齊欣（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），舒先紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王浩（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院），王芳韻（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），王華（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊杰孚（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊躍進（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院），楊敏福（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），尹立雪（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院），張梅（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），張曉麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張瑞生（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），趙瓊（Inova Heart and Vascular Institute, Inova Fairfax Hospital，美國），鐘優(yōu)（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），朱天剛（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

寫作組成員（以姓氏拼音為序）：高海洋（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），蓋倫（北京普仁醫(yī)院），郭穎（北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心），孫寧（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊晨光（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），尹冬梅（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），裕麗（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），周子裕（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心）