急性心肌梗死4天時血清可溶性生長刺激表達基因2蛋白水平與6個月內心原性死亡關系的研究

蔡娟，周陵

急性心肌梗死（AMI）極其嚴重，雖然新的藥物不斷涌出，介入治療水平逐步發展，心肌梗死治療效率逐年提高，但患者死亡率仍較高[1]。可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）作為新興的心力衰竭標志物被廣泛研究，在心肌梗死、心力衰竭等不良預后預測價值多有研究。Weinberg等[2]在心肌梗死動物模型中進行的研究顯示，sST2在心肌細胞內最大分泌轉錄在2 h內開始，維持9 h，在15 h后逐漸降低；血清sST2水平在AMI后1天明顯升高，此后隨時間變化逐漸下降[3-4]。既往研究[5-6]提示，AMI患者基線血清sST2水平升高提示近期死亡及新發心力衰竭風險增加。Barbarash等[7]研究顯示，AMI組患者入院1天時血清sST2水平較對照組上升2.4倍，而在12天時sST2水平明顯下降（P=0.001）。以上各研究傾向于心肌梗死患者入院后早期sST2對主要不良心血管事件（MACE）有預測價值，少有研究對患者癥狀出現第4天時sST2水平進行分析，觀察其是否對短期心原性死亡的增加有預測作用。本研究旨在研究AMI癥狀出現第4天時血清sST2水平（如缺乏，以之后第一次數據代替），是否能夠對短期不良預后起到提示作用。

1 資料與方法

研究對象：本研究收集2017年6月至2018年5月入住我院冠心病重癥監護室（CCU）的424例AMI患者，納入標準：（1）根據指南[8]明確診斷為AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（2）年齡大于18 歲；（3）院內多次檢測 sST2（≥ 2 次）；（4）有完整6個月臨床隨訪信息。排除標準：（1）有活動性肝病；（2）未多次檢測sST2的患者及AMI癥狀出現4天內死亡患者；（3）存在慢性心功能不全及擴張型心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化；（4）既往存在自身免疫系統疾病或住院期間使用免疫抑制劑的患者、血液系統疾病、細菌或病毒感染、已知的惡性腫瘤。數據收集包括臨床基線、生化檢查、手術變量和院內臨床事件及隨訪資料。

標本收集：入選患者在癥狀出現后第4天時（4天內入院患者）及入院后次日（4天后入院患者）取肘靜脈血4 ml，置于不加抗凝劑的生化管內，3 000 r/min離心10 min，吸取血清，分裝于EP管內，置于-80℃冰箱內凍存，擇日統一檢測sST2，血漿避免反復凍融。

血清sST2水平檢測：采用酶聯免疫吸附法測定人血清sST2水平，檢測步驟按照試劑盒（上海瑞締生物科技股份有限公司）說明書操作，測定范圍為3.1～200 ng/ml，超過200 ng/ml稀釋倍數后再次檢測。

隨訪和研究終點：424例患者中，心原性死亡45例（心原性死亡組），剩余379例患者存活（生存組）。所有入組患者采用電話、門診面訪等方式隨訪6個月。研究主要終點為6個月時心原性死亡。除了非心原性死亡的病因能被明確，否則均定義為心原性死亡。

統計學方法：采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均值±標準差表示，不符合正態分布的資料（如sST2）經對數轉換若為正態分布后仍以均值±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以構成比表示；當最小理論頻數＞5時，組間比較采用χ2檢驗；最小理論頻數＜1時，組間比較采用Fisher確切概率法；當采用χ2檢驗得到的P值在0.05附近時，也采用Fisher確切概率法。影響因素分析采用Logistic回歸分析，終點事件分析采用Kaplan-Meier生存分析制作生存曲線。檢驗水準雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較（表1）

兩組患者在糖尿病、STEMI、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）病史、心肌梗死部位、三支病變等方面差異均無統計學意義（P均＞0.05）；而在年齡、高血壓、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、室間隔穿孔、主動脈內球囊反搏等，心原性死亡組比例較生存組明顯偏高，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。另外，心原性死亡組患者癥狀發作第4天時血清sST2和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），均明顯高于生存組（P均 ＜0.001）。

2.2 AMI癥狀出現后第4天時血清sST2水平對6個月內心原性死亡的預測價值（表2）

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例（%）]

表2 AMI癥狀出現后第4天時血清sST2水平對AMI后6個月內心原性死亡的多變量Logistic回歸分析

二元Logistic回歸分析顯示，AMI癥狀出現后第4天時血清sST2水平與6個月時的心原性死亡率獨立相關（OR=4.227，95% CI：2.875～6.215；P＜0.001）；在校正加入入院時NT-proBNP水平后，對心原性死亡仍有獨立的預測價值（OR=2.917，95% CI：1.871～4.548，P＜0.001）；即使進一步校正性別、高血壓、腦梗死、肺部感染、血紅蛋白、紅細胞比積、AMI癥狀出現至第1次查sST2的時間、肌酸激酶同工酶峰值、GRACE積分等后，AMI癥狀出現后第4天時血清sST2水平的獨立預測價值仍然存在（OR =2.995，95% CI：1.801～4.979，P＜0.001）。

在 STEMI（n=297）和 NSTEMI（n=127） 患者重復上述多變量Logistic回歸模型進行亞組分析，結果顯示，AMI癥狀出現后第4天時血清sST2水平仍是AMI后6個月時心原性死亡的獨立預測因子（STEMI：OR=2.743，95% CI：1.484～5.070，P=0.001；NSTEMI：OR =4.740，95% CI：1.248～18.001，P=0.022）。

2.3 不同血清sST2水平AMI癥狀出現后患者6個月生存曲線分析（圖1）

AMI癥狀出現后第4天時sST2界值為163.39 ng/ml時（敏感度66.67%，特異度89.45%），研究可見，血清sST2水平＜163.39 ng/ml的患者（n=354）生存率顯著高于sST2水平＞163.39 ng/ml的患者（n=70），（95.8% vs 57.1%，P＜0.001），差異有統計學意義。

圖1 不同sST2水平的生存曲線

3 討論

本研究結果表明AMI患者癥狀發生4天時sST2水平是患者6個月心原性死亡的獨立預測因子。

ST2是白介素-1（IL-1）受體超家族成員，有跨膜受體（ST2L）和可溶性受體-誘騙受體（sST2）這兩種表現形式。作為ST2的配體，IL-33有助于降低壓力負荷過高所致的心肌纖維化和組織肥厚[9]，對心肌細胞起到保護作用[10-11]；而sST2與游離型IL-33結合后可以阻止IL-33-ST2L[12-13]結合，阻止該保護作用[10,12]，導致心血管風險增加。故在本研究中，心原性死亡組sST2濃度升高可能與心肌損傷后釋放入血的可溶性形式的ST2增高有關。

之前，我們在1 064例腎功能正常的AMI患者中按照胸痛發作時間描繪sST2變化曲線，結果發現AMI患者第4天的LnsST2下降明顯，故選取第4天作為研究的時間節點。本研究中，心原性死亡組癥狀發作4天血清sST2水平為242.71（84.38～340.25）ng/ml，明顯高于生存組 42.97（29.67～81.96）ng/ml，差異有顯著統計學意義（P＜0.001）。

Eggers等[5]在403例急性非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者中，檢測其隨機、入院24 h、48 h及72 h的sST2水平，發現峰值在癥狀出現后6～17 h出現，之后逐漸降低至穩態。隨訪過程中，22例患者（5.5%）發生死亡，死亡患者隨機化時sST2水平更高，但24 h后兩組間sST2水平無明顯差異，表明早期sST2對預后判斷有價值。Shimpo等[11]發現sST2在STEMI發病早期，其血漿水平即有明顯升高，6～11 h達到高峰；基線狀態的sST2濃度能夠預測AMI后30天的死亡或新發充血性心力衰竭發生的風險（P=0.0009），但是校正腦利鈉肽（BNP）和肌鈣蛋白I（cTNI）后，該指標的顯著性差異消失，說明在STEMI患者中，BNP和cTNI比sST2的預測價值更高。而CLARITY-TIMI 28研究[14]提示，在1 239例接受溶栓并服用氯吡格雷治療的STEMI患者中，調整臨床基線特征和NT-proBNP后，高于中位數水平的sST2與更高的心血管死亡和心力衰竭相關，當把sST2和NT-proBNP加入到保護傳統臨床預測因素模型后，可見對心肌梗死后患者左心室功能恢復情況的評估作用優于NT-proBNP。而本研究首次證實，AMI癥狀出現第4天時sST2水平與6個月內的死亡率獨立相關（P＜0.001），在加入NT-proBNP后，對死亡仍有獨立的預測價值（P＜0.001），即使校正性別、高血壓、腦梗死、肺部感染、血紅蛋白、紅細胞比積、癥狀出現至第1次查sST2時間、CK-MB峰值、GRACE積分等后，這種預測價值仍然存在（P＜0.001）。

Dhillon等[15]對577例NSTEMI患者檢測其入院后3～5天的sST2及白細胞介素-33（IL-33）水平，平均隨訪532天，結果顯示發生MACE的患者其sST2水平較無MACE的患者高（中位數782 pg/ml vs 596 pg/ml，P＜0.001），而對于這兩組而言，IL-33水平無明顯差異，同時回歸分析提示sST2水平升高和MACE增高獨立相關（HR=2.01，P=0.005），這和本研究結果相一致。說明AMI患者癥狀發生4天時血清sST2水平高低是心肌梗死患者短期不良預后（心原性死亡）比較敏感的預測指標。這與Sabatine等[14]認為的AMI發生4天時sST2無預后價值的關鍵區別在于，CLARITY-TIMI 28研究排除了年齡大于75歲、血肌酐大于2.5 mg/dl、心原性休克的人群，而這些人群反而是心肌梗死和心力衰竭的高危人群。我們的研究涵蓋了這部分高危人群，故結論與Dhillon等[15]研究結果接近，即認為AMI患者癥狀發生第4天時血清sST-2水平高是心肌梗死患者短期不良預后（心原性死亡或心力衰竭惡化）的比較敏感的預測指標。

本研究也存在幾點不足，首先由于為單中心研究，樣本人數較少可能會使結論受到限制。其次，本研究同時納入STEMI和NSTEMI，雖然回歸模型校正后得出一致結論，但仍可能存在混雜。最后，一般無并發癥AMI患者住院時間短，能滿足臨床研究需要多次檢測sST2的患者絕大多數住院時間較長，其出現合并癥概率較大，故本研究可能存在樣本選擇偏移。

總之，AMI患者癥狀發生第4天時血清sST2水平可以預測患者短期不良預后。本研究僅為探索性研究，還有待大規模研究來進一步證實。