中等強度運動療法聯合抗抑郁藥物治療卒中后抑郁的療效觀察

張保國, 開紹江, 張園園, 李軍榮

(南京醫科大學附屬江寧醫院, 江蘇 南京, 211100)

腦卒中后抑郁癥(PSD)是腦卒中患者最常見的精神心理疾病[1]。流行病學統計[2]顯示, 卒中后5年內PSD綜合發病率為31.0%, 嚴重影響了患者預后恢復[3]。目前, PSD的治療方法主要為應用各種抗抑郁藥物。有研究[4]表明，運動療法可以有效治療PSD。本研究探討不同強度的運動療法聯合抗抑郁藥物治療PSD的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年1月在南京醫科大學附屬江寧醫院住院治療的腦卒中患者45例。納入標準: ① 符合腦卒中診斷標準; ② 符合PSD診斷標準; ③ 病情穩定，意識清醒，可正常交流者，坐位平衡達到1級以上或輔助下可步行10 m以上; ④ 病程>1～<6個月; ⑤ 年齡<70歲; ⑥ 志愿參加本研究項目者。排除標準: ① 癡呆、失語癥者; ② 嚴重的心、肺系統疾病不能進行運動療法者; ③ 嚴重肝、腎功能障礙等患者; ④ 合并肌肉關節病變不能運動者; ⑤ 年齡>70歲; ⑥ 病程<1個月，或>6個月。治療前詳細了解每位受試者的一般情況、病史、健康狀況、生活習慣，檢測心電圖、超聲心動圖等心血管系統指標及生化指標，排除運動療法禁忌證，每位受試者進行漢密爾頓抑郁評分(HAMD)、日常生活能力評分(MBI)、運動功能評分(FMA)調查。

1.2 方法

將45例PSD患者隨機分為3組，即低強度運動療法聯合抗抑郁藥物治療組(低強度聯合組)、中等強度運動療法聯合抗抑郁藥物治療組(中等強度聯合組)以及單用抗抑郁藥物治療組(單用藥物組)，每組15例。所有患者均采用常規抗抑郁藥物治療(帕羅西汀片25 mg, 1次/d)及常規康復治療，常規康復治療包括關節活動度訓練、肌力訓練、平衡訓練、步態訓練等。

低、中等強度聯合組進行為期4周的運動療法治療。低、中等強度聯合組患者在進行運動治療前接受運動心肺功能試驗(CPET)檢查[5], 測定患者的峰值攝氧量(peak VO2值)，除以患者體質量即可得出患者的訓練強度(MET值)，結合患者肢體功能制定個體化運動處方。中等強度聯合組運動強度為60% peak VO2, 運動方式為運動平板、功率車，四肢聯動治療儀治療，并配合彈力帶、氣阻訓練等阻力訓練。低等強度聯合組運動強度為40% peak VO2, 采用文娛、非競技性游戲等作業訓練。每天治療1次，每次熱身5 min, 運動40 min, 運動后整理10 min, 運動期間休息5 min, 共60 min, 每周治療5 d。治療2周后，低、中等強度聯合組患者再次進行CPET評估，根據評估結果調整運動處方。

1.3 觀察指標

觀察治療前、治療4周后3組患者的抑郁評分變化，評估療效，比較患者MBI及FMA變化。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計包軟件處理數據，計數資料行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本均數的比較行t檢驗，多組間比較用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、年齡、卒中類型、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者治療前后HAMD、MBI、FMA指標比較

治療4周后，低、中等強度聯合組HAMD評分、MBI評分及FMA評分均較治療前顯著改善(P<0.05), 而單用藥物組僅HAMD評分較治療前顯著改善(P<0.05); 治療4周后，中等強度聯合組HAMD評分、MBI評分、FMA評分較低等強度聯合組及單用藥物組顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前及治療4周后HAMD、MBI、FMA評分比較 分

HAMD: 漢密爾頓抑郁評分; MBI: 日常生活能力評分; FMA: 運動功能評分。與治療前比較, *P<0.05;

與中等強度聯合組比較, #P<0.05。

3 討 論

PSD是指有明顯臨床癥狀的腦卒中引發的抑郁癥[6], 其主要表現為憂傷或郁悶及情緒低落，是對喪失、失望或失敗所產生的一種異常的負面情緒反應。PSD的發病機制主要包括兩種理論[7]: ① 原發性內源性機制: 腦卒中病灶引起單胺類神經遞質水平或其受體功能下降而出現抑郁癥狀。② 反應性機制: PSD是腦損害引起下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能紊亂，從而導致的調節障礙。有研究[8]提示腦卒中后炎性細胞因子[白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等]表達增高，導致邊緣區炎性反應增強，繼發副邊緣系統5-羥色胺(5-HT)耗竭，并影響腦內神經遞質水平，從而引起PSD發生。

目前, PSD的治療方法主要為應用各種抗抑郁藥物，如5-羥色胺再攝取抑制(SSRIs)等，但在臨床使用中存在起效慢及藥物副作用等問題[9], 如失眠、惡心、體質量增加等。研究[10-11]表明運動療法可以有效治療PSD, 可以有效改善PSD癥狀，長時間持續運動更有助于減輕PSD患者的臨床癥狀。

本研究結果發現，中等強度聯合組較低等強度聯合組及單用抗抑郁藥物治療組HMAD評分顯著降低, FMA及MBI評分顯著提高(P<0.05)。小強度運動治療PSD多采用放松訓練[12]、趣味性作業[13]、坐位太極拳[14]等方式，但因運動強度有限，很難使心肺運動負荷及外周肌群活動增加，患者抑郁癥狀好轉更多考慮為社會心理因素改善所致。大強度運動會損傷HPA軸的高級調節中樞海馬[15], 使HPA 軸負反饋受抑，敏感性下降引起亢進，力竭性運動導致血糖升高而造成海馬興奮性損傷[16]。大強度運動還會使腦血流量降低，不益于PSD的臨床治療。中等強度的運動在正常機體及非腦卒中所致的抑郁人群中有益于抗抑郁[17]，本研究采用運動強度60% peak VO2的運動療法，可有效增強患者心肺功能，提高患者軀干、下肢運動控制能力, FMA及MBI評分較低等強度聯合組改善更加顯著。在達到一定運動強度后，患者交感神經興奮，脂肪分解加速使血中游離脂肪酸增多，游離色氨酸增加，支鏈氨基酸濃度降低，透過血腦屏障進入顱內色氨酸增加，腦中5-羥色胺合成增加，可調節卒中所致單胺類神經遞質水平[18], 并可觸發5-羥色胺受體改變[19], 調節受體功能。一定強度的運動可以降低促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)合成[20-21], 減輕海馬的損傷[22-23], 通過保護和促進神經細胞生長來增強海馬負反饋調節機制的功能重塑，恢復HPA軸正常功能，對亢進的HPA軸進行調節[24]。

本研究發現，患者在CPET檢測后確定中等強度的運動治療是安全、有效的，患者肌肉負荷適度增加，外周效應明顯，治療期間患者無心血管事件及運動系統繼發損傷，患者接受程度良好，可有效治療PSD, 且中等強度運動療法更有助于改善卒中后患者凝血功能，防止卒中再發[25]。