羅哌卡因兩針和四針注射法對臂叢神經阻滯的療效比較

楊進斌, 吳奕涵

(天津北大醫療海洋石油醫院 麻醉科, 天津, 300452)

在腋窩區，臂叢神經有3條主要神經: 正中神經、橈神經和尺神經，均位于同一神經血管鞘內。超聲引導下單次注射表明，鞘內局部麻醉藥可阻滯這些神經。由于神經血管鞘的間隔結構，局部麻醉藥部分擴散到正中神經、尺神經和橈神經[1]。肌皮神經在近端離開臂叢，因此單次注射阻滯可導致前臂手術中的麻醉不足。因此，建議單獨使用肌皮神經阻滯來預防止血帶來的疼痛。眾所周知，多次注射阻滯操作需要更長的時間，且會導致疼痛加重，從而降低患者的舒適度。有研究[2-3]表明，隨著局部麻醉藥分次給2個或2個以上的神經，阻滯的成功率增加。羅哌卡因可用于所有神經阻滯，其生物半衰期約為4 h[4], 與布比卡因的5倍血藥濃度相比，羅哌卡因在10倍臨床血藥濃度下的心臟抑制作用更小[5-7], 其毒性低于布比卡因，高于利多卡因[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入60例患者，經美國麻醉醫師協會麻醉分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲。納入標準: 本研究是一項前瞻性、隨機和單盲研究，經北大醫療海洋石油醫院倫理委員會批準，獲得納入研究患者的同意并簽署知情書。

排除標準: 嚴重肝炎、血液、代謝、呼吸、心臟、神經、精神或神經肌肉疾病患者; 懷孕或哺乳期患者; 有局部感染風險、對局部麻醉藥過敏的患者; 體質量<50 kg或>100 kg者。

1.2 麻醉方法

患者在手術前45 min被帶入準備室。在手背側建立靜脈通路，并輸注晶體液。阻滯前給予咪達唑侖2 mg為患者提供鎮靜。術前和術后監測心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和外周血氧飽和度。在麻醉過程中，患者被置于仰臥位，待手術手臂與身體呈90°角，前臂彎曲與手臂呈90°角。穿刺區充分消毒后，高頻線性超聲探頭調試完善待用。首先，用超聲檢測腋動脈、腋靜脈和腋動脈周圍神經(肌皮神經、正中神經、尺神經、橈神經)。使用22號50 mm的絕緣針在0.8 mA電流下探測神經周圍的運動反應。在找到最強的響應后，首先將電流降低到0.6 mA, 然后降低到0.4 mA, 以獲得最低電流反射。在反復確認回抽無血的情況下將局部麻醉藥注射在神經周圍，并用超聲觀察局部麻醉藥的分布情況。將10 mL 1%羅哌卡因用生理鹽水稀釋至30 mL。患者隨機分為2組。在這2組患者中，首先均使用6 mL局部麻醉藥進行肌皮神經阻滯。兩針注射法組(n=30)采用24 mL局部麻醉藥應用于正中神經阻滯; 四針注射法組(n=30)對橈、中、尺神經分別用8 mL局部麻醉藥阻滯。

1.3 觀察指標

確定針刺穿皮膚至總劑量注射完成后的時間間隔，并記錄為給藥時間。使用VAS評分記錄患者在手術過程中的疼痛程度(0分為無疼痛, 10分為最嚴重的疼痛)。在注射后3、6、9、12、15、20、25和30 min評估運動和感覺阻滯情況。運動阻滯評估: 正中神經監測指標為手指彎曲; 尺神經為手指分離; 橈神經為前臂伸展; 肌皮神經為前臂彎曲。根據以上量表評估運動阻滯特征, 0分為正常強度，臨床不充分阻滯; 1分為強度降低，輕癱，臨床充分阻滯, 2分為無功能，癱瘓，允許手術。患者能夠將手指彎曲成拳頭并完全恢復手臂力量的那一刻為運動阻滯的終止。

通過肌皮神經為前臂外側皮感評估感覺阻滯情況; 評估正中神經為第一、第二、第三和第四指和手掌; 評估橈神經為手和前臂背側; 評估尺神經為第五指皮感。采用針扎試驗(鈍尖27 g牙針)對感覺阻滯情況進行評價, 1=感覺疼痛; 2=部分阻滯，鎮痛; 3=完全阻滯，麻醉。患者疼痛開始的那一刻為感覺阻滯的終止，記錄所有患者第1次感到疼痛的時間以及恢復手臂力量的時間。在整個手術過程中以及術后120 min, 觀察患者的并發癥和不良反應。告知神經并發癥(感覺異常、麻醉和運動無力)，并在24 h后詢問并記錄神經系統并發癥和麻醉滿意度情況(0=不滿意, 1=不滿意, 2=滿意, 3=非常滿意)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計數據。通過非參數檢驗Mann-WhitneyU檢驗分析2組所有神經感覺和運動特性的差異。通過卡方檢驗分析分類變量間的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組基線情況比較

2組患者的基線資料數據(性別、ASA、年齡、體質量)和所有時間段的血氧飽和度、收縮壓和舒張壓值以及心率值無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線情況比較

2.2 2組患者完全感覺和運動阻滯比較

四針注射法組中, 25例(83.30%)患者出現完全感覺阻滯, 22例(73.30%)出現完全運動阻滯。在兩針注射法組中, 20例(66.70%)患者出現完全感覺阻滯, 17例(56.70%)患者出現完全運動阻滯，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者感覺和運動完全阻滯比較[n(%)]

2.3 2組患者滿意度和額外鎮靜需求

2組評估患者滿意度和額外的鎮靜需求比較無顯著差異(P>0.05)。表3。

表3 2組患者額外的鎮靜需求和滿意度比較[n(%)]

2.4 2組患者操作時間、VAS評分及阻滯時間比較

2組均獲得了較好的麻醉效果，無需額外的局部麻醉。四針注射法組腋窩阻滯時間短于兩針注射法組，血管內皮素值顯著高于兩針注射法組(P<0.05), 見表4。

3 討 論

本研究對手術中的全身麻醉和臂叢阻滯進行了研究發現，臂叢阻滯可使患者提前出院[9]。關于腋窩臂叢神經阻滯，文獻報道了不同的成功率。

表4 2組患者麻醉操作時間、VAS評分、運動

與兩針注射法組比較, *P<0.05。

成功的臂叢神經阻滯標準包括肌皮神經、正中神經、尺神經和橈神經中至少2條所支配區域的有效阻滯[10]。然而, Baranowski和Pither定義了3條主要神經的完整阻滯作為一個成功阻滯。在本研究中，成功率是根據每個神經的平均阻滯特征來評估的[11]。同時, 4條神經的完全阻滯率分別為66.7%和83.3%, 不需要額外的局部麻醉。超聲檢查已成為局部麻醉必不可少的工具，應用超聲檢查(USG)可減少腋窩疼痛和神經損傷[3, 12]。在區域手術的麻醉計劃中，為確保手術成功，需要進行感覺阻滯。雖然一些研究[13]發現，低濃度局部麻醉藥可獲得令人滿意的感覺神經阻滯，但運動阻滯較低或無阻滯效果。本研究中，所有患者臂叢神經阻滯中使用羅哌卡因，均完成了足夠的感覺阻滯。在一項回顧性研究中, Fanelli等[14]報告使用體積小于30 mL的局部麻醉藥進行多次注射。研究[1]主張，隔膜被認為存在于鞘內，大量局部麻醉溶液產生的高壓會導致隔膜撕裂，這將使神經之間的藥物分布更容易。在對這一課題的其他研究[10]中，使用了40、50和60 mL的容量在感覺和運動阻滯方面無顯著差異，其中一組阻斷了肌皮神經和正中神經，另一組阻斷了肌皮神經、正中神經和橈神經，測定所有神經完全阻斷的患者比例分別為53%和97%。同樣，研究表明，對于所有4條神經，采用多次注射法治療完全感覺阻滯的病例比例更高。四針注射組的完全神經阻滯百分比也較高。由于兩針注射組的橈神經阻滯成功率較低，因此在橈神經支配區的外科手術中，必須首選多次注射技術。如果采用少量麻醉藥注射，橈神經必須被單獨阻斷[15]。

患者滿意度在區域麻醉中也起著重要作用。手部手術患者應用腋窩阻滯，僅阻斷1或2條支配手術區的神經，阻斷肌皮神經、正中神經、橈神經[16]。在另一組發現，2組患者滿意率相似，多針組對鎮靜藥物的額外需求較少。本研究中, 2組患者的滿意率和術中額外的鎮靜要求相似的。在阻滯過程中，四針注射技術VAS評分更高，與其他研究[17]一致。馬爾凱等[18]對40例接受手和前臂手術的患者使用1%羅哌卡因和1%利多卡因進行腋臂叢阻滯。研究[19-21]認為，羅哌卡因是一種安全可靠的藥物，起效快，感覺和運動阻滯時間比利多卡因長的藥物，且起效快速。盡管在手術過程中使用四針注射技術時腋窩阻滯的操作時間較長，但使用這一技術，所有4種臂叢神經的完全阻滯速度更快。兩針和四針注射技術進行腋窩臂叢神經阻滯都可以獲得足夠的鎮痛和麻醉水平，而不需要對患者進行額外的局部麻醉。