重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓對高齡急性腦梗死患者神經功能的影響

張占華

(西安交通大學附屬紅會醫院 院前急救科, 陜西 西安, 710054)

急性腦梗死屬于臨床常見腦血管急癥之一，多發人群為中老年人，患病率、致殘率、病死率均處于較高水平[1]。近年來，隨著人口老齡化加劇以及人們生活壓力持續增大、生活方式改變，急性腦梗死已發展成為嚴重威脅人類身心健康的重要公共衛生問題，引起全世界的高度關注[2-3]。目前，臨床普遍證實急性腦梗死患者發病時間窗內能否得到積極有效的治療使得缺血腦組織血供恢復、閉塞腦血管復通，是影響其神經功能恢復及預后的關鍵[4]。以時間窗為指導的早期靜脈溶栓為當前臨床公認的急性腦梗死的有效治療措施[5]。常用的靜脈溶栓藥物為重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物，其在早期急性腦梗死治療中可達到理想效果[6-7]。但是，臨床對于高齡急性腦梗死患者中靜脈溶栓的應用仍存在一定顧慮，如是否會增大顱內出血發生風險以及是否會影響神經功能恢復等。本研究回顧性分析了60例高齡急性腦梗死患者的臨床資料，重點探討患者在常規治療基礎上加用重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2018年10月本院神經內科收治的60例高齡急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準: ① 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中的診斷標準; ② 年齡≥75歲; ③ 發病到就診間隔時間≤4.5 h; ④ 意識清楚; ⑤ 知情同意。排除標準: ① 意識喪失; ② 近3個月存在頭顱外傷史，或近1周存在不易止血部位動脈穿刺; ③ 存在心、肝、腎等臟器嚴重功能不全; ④ 既往存在凝血疾病史，或近期服用凝血藥物; ⑤ 既往顱內出血; ⑥ 不愿參與本研究。根據治療方法的不同將患者分為2組，各30例。研究組中，男14例，女16例; 年齡75～88歲，平均(81.62±1.47)歲; 合并癥: 7例高血壓, 5例高脂血癥, 3例糖尿病, 3例冠心病。對照組中，男13例，女17例; 年齡75～89歲，平均(82.08±1.50)歲; 合并癥: 6例高血壓，4例高脂血癥, 3例糖尿病，2例冠心病。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入院后均行常規治療，包括調脂、降壓、腦部營養、清除氧自由基等。研究組在此基礎上加用重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物(德國勃林格殷格翰公司，批準文號S20110051)靜脈溶栓: 劑量為0.6～0.9 mg/kg, 確保每日最大劑量≤70 mg, 先以總量10%靜脈注射, 5 min內注射完畢，剩余90%溶入生理鹽水250 mL靜脈滴注, 60 min內滴注完畢, 1次/d。溶栓期間完善心電監護，密切觀察機體出血情況，尤其注意消化道、顱腦、皮膚、黏膜等部位。溶栓24 h后行頭顱CT檢查，觀察無腦出血者，采用75 mg/次氯吡格雷(樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123116)口服, 1次/d。2組患者均持續治療14 d。

1.3 觀察指標

① 采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)[9]評估2組治療前以及治療1、7、14 d時的神經功能變化，含上肢運動、下肢運動、視野、意識、共濟失調、語言等11項，總分值最高42分。得分越高，表示神經功能越差。② 采用改良Rankin量表(mRS)[10]評估2組患者發病后90 d預后: 0分，為無癥狀; 1分，為有癥狀，但無明顯功能障礙，可獨立生活; 2分，為存在輕度殘疾，但可自理生活; 3分，為存在中度殘疾; 4分，為存在重度殘疾; 5分，為存在嚴重殘疾，臥床，失禁; 6分，為死亡。標準: 預后良好為0～2分，預后不良為3～6分。③ 比較2組患者治療后1周內不良事件發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 神經功能比較

2組患者治療1、7、14 d時的NIHSS評分均顯著低于治療前(P<0.05), 且研究組治療1、7、14 d時的NIHSS評分均顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分對比 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 預后情況比較

研究組預后良好率70.00%高于對照組的43.33%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者發病后90 d預后情況對比[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3 不良事件發生情況比較

治療后1周內，研究組出現2例顱內出血, 1例消化道出血，不良事件發生率為10.00%; 對照組出現3例顱內出血, 1例肺部感染，不良事件發生率為13.33%。2組不良事件發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

急性腦梗死在臨床較為常見，主要是由于供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化及血栓形成，導致動脈管腔狹窄、閉塞，引發急性腦供血不足，從而造成局部腦組織壞死[11-12]。急性腦梗死具有發病急、進展快、病死率高等特點，老年人為多發人群。該病的治療關鍵是盡早采取積極措施促進閉塞血管再通，使缺血缺氧部位血液再灌注恢復，控制繼發性神經功能損傷。而早期靜脈溶栓在急性腦梗死治療中作用顯著，可降低患者致殘率、病死率[13]。重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物是一種臨床常用的靜脈溶栓藥物，屬于非選擇性纖維蛋白溶解劑，可經由對患者體內纖維蛋白溶解系統進行激活，達到促進血栓溶解的目的，且對纖溶酶親和力較高，可發揮特異性局部溶栓作用，被歐美國家多中心臨床試驗證實并推薦應用于缺血性腦卒中的治療。相較于其他溶栓藥物，重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物的作用更為顯著，且不會給機體凝血系統造成較大影響，對凝血指標影響較小，且顱內出血發生風險較低，該藥還不具有抗原性，支持多次反復應用[14-15]。但值得注意的是，臨床上對高齡(年齡≥75歲)急性腦梗死患者治療中重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓的應用仍存在一定爭議。

崔莉紅等[16]認為，高齡急性腦梗死患者在治療中應用重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物，可改善神經功能。Mione等[17]在80歲以上急性缺血性腦卒中患者治療中應用重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈注射，發現神經功能缺損評分、改良Rankin量表評分改善效果更佳，且其病死率與非靜脈溶栓組相比差異不顯著，認為重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物應用在高齡急性腦梗死患者治療中，可顯著改善患者神經功能，減輕疾病所致不良反應，改善預后。本研究表1顯示，治療1、7、14 d時, 2組NIHSS評分均較本組治療前顯著降低，且研究組的NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05), 提示重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓在改善高齡急性腦梗死患者神經功能上較常規治療組效果更為理想。表2結果顯示，發病后90 d, 研究組患者預后良好率為70.00%, 顯著高于對照組的43.33%(P<0.05), 說明高齡急性腦梗死患者發病時間窗內行重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓可有效改善預后，臨床應用具有一定可行性。在安全性方面，出血是急性腦梗死患者溶栓治療最常見的并發癥之一，特別是對高齡急性腦梗死患者來說，這一問題更為突出。有研究[18]發現，急性腦梗死患者溶栓治療期間，高齡會導致腦白質疏松發生風險增高，但腦出血風險并未增高。本研究中，治療后1周，研究組出現2例顱內出血、1例消化道出血，對照組出現3例顱內出血、1例肺部感染, 2組不良事件發生率差異不顯著(P>0.05)。由此看出，研究組患者顱內出血發生風險并未增大，故推測高齡急性腦梗死患者時間窗內行重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓具有一定可行性、安全性。但重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物價格較為昂貴，會增加患者醫療經濟負擔，這也在一定程度上限制其應用。本次研究局限之處在于所選病例數較少，且研究結構不甚合理，研究指標較少，故今后仍需加大研究力度，進行更深層次的調查分析。

綜上所述，高齡急性腦梗死患者時間窗內行重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活物靜脈溶栓效果理想，可改善神經功能及預后，且不會增大不良事件發生風險。