不同強(qiáng)度華法林抗凝對(duì)老年非瓣膜性房顫患者長(zhǎng)期療效及預(yù)后的影響

葉貞發(fā), 葉齊饒, 賴心味

(江西省上猶縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科, 江西 上猶, 341200)

心房顫動(dòng)可造成缺血性腦血管病的發(fā)生率提高至5倍，導(dǎo)致患者的致殘率與致死率增高。臨床在治療心房顫動(dòng)時(shí)，將抗凝治療作為首要任務(wù)[1-2]。老年非瓣膜性房顫患者屬于較為特殊的患者群體，其合并的血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且極易發(fā)生血栓栓塞。現(xiàn)階段，華法林是臨床治療老年非瓣膜性房顫常見的抗凝藥物[3-4]。為探討不同強(qiáng)度華法林抗凝對(duì)老年非瓣膜性房顫患者預(yù)后的影響，本研究選取90例老年非瓣膜性房顫患者分為3組，分別給予低強(qiáng)度華法林、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林與阿司匹林治療，現(xiàn)將3組患者預(yù)后恢復(fù)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年7月—2016年11月收治的90例老年非瓣膜性房顫患者，結(jié)合華法林抗凝治療強(qiáng)度分為低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組與阿司匹林治療組，每組30例。低強(qiáng)度組的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)為1.6～2.0, 其中男11例，女19例，年齡67～88歲，平均(78.74±4.13)歲，病程6個(gè)月～11年，平均(4.93±1.12)年; 標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組(INR為2.1～3.0)中，男13例，女17例，年齡65～89歲，平均(78.13±5.09)歲，病程5個(gè)月～12年，平均(5.11±1.13)年; 阿司匹林組中，男10例，女20例，年齡68～87歲，平均(78.93±4.73)歲，病程7個(gè)月～12年，平均(5.31±1.97)年。3組患者均簽署研究知情同意書，且性別、年齡以及病程等一般資料相較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

低強(qiáng)度組患者口服華法林鈉片(芬蘭奧利安，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171095), 初始劑量2.0 mg/d, 治療5 d后依據(jù)INR調(diào)整使用劑量，直至INR維持在1.6～2.0。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組患者口服華法林鈉片，初始劑量5.0 mg/d, 治療5 d后依據(jù)INR調(diào)整使用劑量，直至INR維持在2.1～3.0。待INR達(dá)標(biāo)后，每7 d進(jìn)行1次測(cè)定，連續(xù)測(cè)定2次達(dá)標(biāo)后，改為1個(gè)月測(cè)定1次，維持6個(gè)月后INR值仍達(dá)標(biāo)，可改為2～3個(gè)月測(cè)定1次。阿司匹林組患者口服阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳公司)，每日0.1 g, 無(wú)需監(jiān)測(cè)INR。患者治療期間隨訪24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療3、6、12、24個(gè)月后，對(duì)比3組患者腎臟功能的改善效果以及血栓栓塞、出血、終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。① 腎臟功能評(píng)定: 3組患者分別在治療前及治療后3、6、12、24個(gè)月測(cè)定血肌酐(Scr)水平，肌酐清除率(Ccr)計(jì)算方式[5]為Ccr(mL/min)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×0.742×1.233。② 并發(fā)癥: 血栓栓塞包括外周血管血栓栓塞、缺血性腦血管病等; 出血事件包括顱內(nèi)出血、咯血、皮下出血、嘔血以及血尿等。③ 對(duì)比3組患者終點(diǎn)事件的發(fā)生率，包括腦卒中、短暫性腦缺血以及死亡。

2 結(jié) 果

2.1 腎功能改善情況對(duì)比

治療前及治療3個(gè)月后, 3組間Ccr水平無(wú)顯著差異(P>0.05); 治療3個(gè)月后, 3組患者的Ccr水平均顯著升高(P<0.05)。治療6、12、24個(gè)月后，低強(qiáng)度組與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組患者的Ccr均較治療前顯著提高(P<0.05), 阿司匹林組Ccr則較治療前顯著降低(P<0.05), 且與低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組差異顯著(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者腎功能改善情況(Ccr指標(biāo))對(duì)比 mL/min

與治療前比較, *P<0.05; 與阿司匹林組比較, #P<0.05。

2.2 血栓栓塞及出血情況對(duì)比

治療后，低強(qiáng)度組與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組患者的血栓栓塞發(fā)生率顯著低于阿司匹林組(P<0.05), 低強(qiáng)度組患者的出血事件發(fā)生率顯著低于另外2組(P<0.05), 見表2。

表2 3組患者治療后血栓栓塞及出血情況對(duì)比[n(%)]

與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組比較, *P<0.05; 與阿司匹林組比較, #P<0.05。

2.3 終點(diǎn)事件發(fā)生率對(duì)比

阿司匹林組患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于另外2組(P<0.05), 低強(qiáng)度組與高強(qiáng)度組的終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05), 見表3。

表3 3組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

與阿司匹林組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[6-7]指出，抗凝治療是改善房顫患者預(yù)后的重要治療手段，可幫助房顫患者缺血性腦血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降60%, 使該病的病死率下降30%。有關(guān)學(xué)者[8-9]建議，所有患有房顫疾病的患者都應(yīng)接受抗凝治療。現(xiàn)階段，華法林、達(dá)比加群等均為臨床常見的口服抗凝藥物，而近幾年新型的口服抗凝藥物在臨床逐漸增加[10]。有研究[11]表明，房顫患者在使用新型口服抗凝藥治療后，治療效果與用藥安全性不亞于華法林，但由于新型抗凝藥價(jià)格昂貴，在臨床未得到普及應(yīng)用。華法林能有效減少房顫患者發(fā)生栓塞[12-13]。有研究[14-15]對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝治療的結(jié)果顯示，低強(qiáng)度華法林抗凝可充分發(fā)揮預(yù)防腦卒中的功效，且用藥安全性良好。但針對(duì)中國(guó)老年非瓣膜性房顫患者這一特殊群體使用華法林抗凝治療的安全性及療效的報(bào)道尚有所欠缺[16-17]。現(xiàn)階段，臨床仍推薦房顫患者進(jìn)行抗栓治療，一般依據(jù)房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHA2DS2-VASc缺血評(píng)分)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED出血評(píng)分)來(lái)對(duì)低危患者行抗血小板聚集治療，檢測(cè)結(jié)果為中高危患者行抗凝治療[18]。而對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō), CHA2DS2-VASC缺血評(píng)分男性達(dá)到2分、女性達(dá)到3分的情況下，或HAS-BLED出血評(píng)分<3分的情況下，推薦抗凝治療。由于老年患者的基礎(chǔ)性疾病較多，用藥也多，且隨著年齡的增長(zhǎng)肝、腎功能有明顯衰退，因此，老年房顫患者發(fā)生栓塞、出血的風(fēng)險(xiǎn)較高[19-20]。

本研究結(jié)果表明，治療前及治療3個(gè)月后, 3組間Ccr水平無(wú)顯著差異; 治療3個(gè)月后, 3組患者的Ccr水平均顯著升高。經(jīng)6、12、24個(gè)月的治療后，低強(qiáng)度華法林抗凝治療組患者與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林抗凝治療組患者的Ccr相較治療前均顯著提高，而阿司匹林治療組患者Ccr相較治療前則顯著降低，且與低強(qiáng)度組、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組差異顯著; 治療后，低強(qiáng)度組與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組血栓栓塞發(fā)生率顯著低于阿司匹林組; 低強(qiáng)度組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組患者，但與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組則無(wú)顯著差異。造成此差異的原因可能是，華法林能有效改善老年非瓣膜性房顫患者的腎功能，解除腎微血栓[21]。

綜上所述，在老年非瓣膜性房顫患者的治療過(guò)程中采用不同抗凝強(qiáng)度華法林均可改善腎功能，但低強(qiáng)度抗凝在減少患者出血方面更顯著，且用藥安全性更高。