不同冷敷方法對扁桃體摘除術患者術后疼痛及創面愈合的影響

曹芳敏, 王春梅, 李 珊

(四川省宜賓市第二人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 宜賓, 644000)

扁桃體摘除術屬于耳鼻喉科常見手術，但由于受到手術部位創面大、組織血流豐富、止血不便等因素，患者術后易發生傷口出血，且疼痛較為明顯。疼痛作為一種強而持久的應激源還可影響患者的睡眠和切口愈合，引起吞咽障礙[1], 甚至誘發焦慮。隨著現代護理模式的轉變，術后疼痛管理已經越來越引起重視。冷敷是術后常見的一種物理鎮痛方式，主要是通過促進毛細血管收縮，減弱或抑制神經纖維的活動來發揮效果[2]。但常規冷敷方法采用毛巾包裹冰塊或者冰袋，不僅難以貼合頸部及下顎部，而且固定困難，效果并不理想。現選取本科室2018年8—12月收治的120例行扁桃體摘除術的患者為研究對象，探討不同冷敷方法的實施效果，以期為臨床鎮痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例行扁桃體摘除術的患者納入標準: ① 均為慢性扁桃體炎反復發作者，且單純切除雙側扁桃體者; ② 年齡≥18歲; ③ 簽署知情同意書; ④ 術前1周未應用任何鎮痛藥物; ⑤ 手術時間<1 h, 術中出血量<150 mL; ⑥ 術前無咽部及身體其他部位疼痛; ⑦ 無循環障礙、無抗凝藥物使用史; ⑧ 近期無上呼吸道感染史; ⑨ 小學以上文化程度，意識清晰、無神經或精神疾病; ⑩ 配合性良好。排除標準: ① 低溫過敏或患有血管功能障礙性疾病; ② 有嚴重的器質性疾病; ③ 有酒精或藥物依賴者; ④ 長期服用鎮痛藥物者; ⑤ 慢性疼痛史; ⑥ 血液系統疾病及凝血功能障礙; ⑦ 痛覺失常; ⑧ 既往相關部位手術史。采用區組隨機化方法產生隨機編碼，將該組患者分為觀察組和對照組，每組60例。對照組中男32例，女28例; 年齡18～65歲，平均(30.38±12.25)歲; 病程4個月～4年，平均(2.58±1.24)年; 扁桃體剝離術21例，扁桃體擠切術者39例; 受教育程度: 初中12例，高中15例，大專及以上33例。觀察組男29例，女31例; 年齡18～62歲，年齡(31.02±12.82)歲; 病程3個月～4年，平均(2.65±1.31)年; 扁桃體剝離術19例，扁桃體擠切術者41例; 受教育程度: 初中13例，高中12例，大專及以上35例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者在局麻下行雙側扁桃體切除術，由同一組醫護人員實施手術治療。 對照組圍術期采用常規護理，術后給予傳統冰塊或冰袋冷敷。觀察組在對照組基礎上采用冰沙混合液冷敷。具體內容如下。

1.2.1 常規護理: 術前做好健康教育，告知患者扁桃體切除術的基本流程，常規禁食、禁飲。術后指導患者攝入溫涼流質飲食[3], 做好口腔護理, 2次/d。告知疼痛是正常現象，講解術后疼痛的原因、鎮痛方法，提高患者對疼痛的心理耐受力，有客觀的預期。同時可指導患者通過轉移注意力的方式緩解疼痛。術后24 h內常規觀察患者的傷口出血、愈合情況，詢問咽痛的情況，無異常者囑患者做吞咽動作、適量說話。術后48～72 h觀察患者白膜生長情況，生長良好的患者，指導其進食半流質，鼓勵其做吞咽動作，勿用力咳嗽。

1.2.2 冷敷方法: 對照組患者會病房后采用冰袋冷敷，具體方法如下。將冰塊敲碎后放入冰袋，做好密封，冰袋外包裹干燥的毛巾，囑患者將冰塊于正頸部托敷。術后為防止口咽分泌物嗆入氣道，指導患者取側臥位。視冰袋的使用情況及時更換(如患者衣物浸濕)，冷敷期間加強巡視，嚴密觀察患者有無不適出現，防止凍傷[4]。并觀察口腔分泌物情況，若出血較多及時通知醫師。觀察組患者回病房后進行冷敷，采用250 mL的PVC輸液用軟袋作為冰袋，清洗、消毒后，冰袋內放入4∶10的75%乙醇和誰的混合液，放入冰箱的冷凍層，冷凍4 h時備用。將冷凍后的乙醇冰沙袋放入特制的絨布套袋內，密封好后給患者冷敷，囑患者將冰袋于正頸部托敷，一條帶子系于頸喉部，一條帶子系于兩耳之上。由于冰沙相對于冰袋的質地柔軟，可以隨體位改變形狀，不僅與頸部的貼合度較好，而且不易滑脫，減少了患者因托舉冰袋造成的上臂酸痛。對于有需要的患者指導其采用口含氯化鈉冰塊的方式鎮痛, 2組冷敷時間均為每次20 min。術后當天24 h內，每次冷敷間隔1 h。術后第2天, 2次/h, 隨后視患者情況調整冷敷頻率。對于術后疼痛較為劇烈者遵醫囑給予藥物鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛: 于術后1、6、12、24 h靜息狀態采用數字評分法測定(NRS，評分0～10分)由患者根據自身的情況進行疼痛評價, 0分、1～3分、4～6分、7～10分分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，評分越高疼痛越劇烈。并詢問患者術后72 h內的最高疼痛評分。

1.3.2 術后創面愈合情況: 統計2組患者術后出現白膜及創面完全愈合情況。創面完全愈合標準[5]: 局部無水腫、充血，白膜完全脫落，且患者的飲食、生活、工作等不受影響。

1.3.3 疼痛護理滿意度: 采用本科室自制的《疼痛護理滿意度量表》調查問卷進行調查，該量表包括患者一般資料和疼痛控制的看法兩個部分，第2個部分中有21個條目，每個條目按照滿意程度不同分為非常不同意(1分)、不同意(2分)、一般(3分)、同意(4分)、非常同意(5分)5個等級，總分21～105分，得分越高，滿意程度越高。該量表的內容效度指數為0.814, Cronbach′α為0.872, 具有較好的信度和效度。同時觀察術后原發性出血的發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術后疼痛情況比較

觀察組術后1、6、12、24 h的疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后疼痛情況比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術后出血、創面愈合情況、護理滿意度比較

觀察組術后原發性出血率低于對照組，白膜出現時間、創面愈合時間短于對照組，疼痛護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后出血、創面愈合情況、疼痛護理滿意度比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

扁桃體炎是一種常見病、多發病，易反復發作，導致臨床組織器官炎癥，誘發打鼾、反復感染、呼吸困難等，嚴重者還可引起心、腎等器官和關節受損。為了防止扁挑體炎的反復發作時常需要采用手術治療，目前最佳的手術方法是切術雙側病灶扁桃體。但由于頸部神經和血管聚集且敏感，扁桃體切除術后常伴有疼痛、出血，不利于術后進食，甚至影響患者面容。據相關報道[6], 扁桃體切除術后并發癥發生率為2.0%～4.5%。本研究中常規護理組的出血率為10.0%, 稍高于以上文獻報道水平，可能與研究對象部分年齡較大有關。疼痛是炎癥反應物刺激神經末梢或水腫壓迫所致，一般認為扁桃體摘除術后疼痛主要源于手術創面，后期還有(咽壁)肌肉痙攣等因素的影響[7]。

既往臨床上常于術后24 h給予下頜部及頸部冷敷處理，以減輕炎性水腫、鎮痛和止血。研究[8]認為，冰敷的效果與冰敷部位、方法、時間以及患者的依從性有關。常用的冷敷方法有冰袋和冰囊，但前者體積寬大，堅硬沒有彎曲度，接觸面積小，調節不變、無法固定，與頸部的貼合度不好。后者形狀狹長圓滾，重量較大，對患者頸部壓迫感較重，依從性不高。為了提高扁桃體摘除術后冰敷的效果，本科室采用了冰沙混合液冷敷，其中乙醇的冰點低于水，將其與水混合冷凍后，可處于冰沙狀態，柔軟易于塑形，方便貼服于體表，不影響患者活動。本研究結果顯示，與常規冷敷相比，冰沙混合冷敷組的患者術后1、6、12、24 h的疼痛評分顯著降低(P<0.05)。這提示冰沙混合冷敷的效果優于傳統冷敷冰袋，其降低疼痛的機制與促進毛細血管收縮，降低血管通透性，減慢神經傳導速度以及降低末梢神經敏感性有關[9]。而且冰沙混合取材方便、成本低廉，易操作。皮膚表面溫度在15 ℃時細胞代謝減弱, 13.6 ℃時局部痛覺缺失, 12.5 ℃時神經傳導速度下降10%, 10～11 ℃時細胞新陳代謝下降50%[10]。冰沙混合冰敷經實踐發現15%乙醇冰袋的溫度可到-15 ℃, 使用后能夠使皮膚表明溫度降至(13.30±0.31) ℃[11], 而碎冰塊、冰水混合物在冰敷20 min后并不能使皮膚表面溫度降至14 ℃以下。同時碎冰塊的制作耗時費力，容易發生滲漏。本研究結果還顯示，冰沙混合冷敷組的術后原發性出血率低于對照組，白膜出現時間、創面愈合時間短，疼痛護理滿意度高(P<0.05)。冰沙混合冷敷與頸部的貼合度較好，接觸面積大，能夠充分促進血管收縮，減輕局部充血，進而降低了術后出血的發生。扁桃體切除術后24 h扁桃體窩即有偽膜生成，能夠保護切口。有效的冷敷促進毛細血管的收縮的同時會減慢血液流速，引起組織溫度降低，減慢細胞代謝，抑制局部炎癥，更有利于術后傷口的愈合。李穎等[12]研究也證實, 15%的乙醇冰袋冰敷能夠縮短扁桃體摘除術后創面修復的時間，促進白膜生長。同時口含氯化鈉冰塊的也有利于減緩血液流速，促進偽膜正常生長脫落和組織修復。

綜上所述，冰沙混合冷敷能夠顯著減輕扁桃體摘除術患者的術后疼痛，減少出血，促進創面愈合。