微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石

馬仲順

（河南省鄭州市中牟縣人民醫(yī)院泌尿外科 中牟451450）

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，占泌尿系結石的70.0%以上，據(jù)流行病學調(diào)查[1]，輸尿管結石占尿路結石的82.02%，30～50歲為疾病高發(fā)年齡段。輸尿管上段結石是輸尿管結石常見部位，男性多于女性，多見20～40歲青年人群。外科手術是目前治療輸尿管結石的常用方法，尤其微創(chuàng)技術的廣泛應用，其具有手術創(chuàng)傷小、結石清除率高的優(yōu)點，但對嵌頓性輸尿管上段結石，治療效果欠佳，是泌尿外科處理的難題。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術（MPCNL）是目前治療復雜性上尿路結石的首選方式，但術中操作視野有一定盲區(qū)，容易損害腎臟功能，故此聯(lián)合輸尿管軟鏡成為臨床重點研究方向。故本研究對青年嵌頓性輸尿管上段結石患者采取MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，旨在觀察聯(lián)合術式治療的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年10月收治74例青年嵌頓性輸尿管上段結石患者為研究對象，按照治療方法不同分為觀察組與對照組，每組37例。觀察組男23例，女14例；年齡18～45歲，平均（32.16±3.35）歲；左側 18例，右側 19例；結石直徑 0.7～2.2 cm，平均（1.29±0.15）cm；單發(fā)結石32例，多發(fā)結石5例。對照組男22例，女15例；年齡 18～44歲，平均（33.01±3.28）歲；左側 17例，右側 20例；結石直徑 0.7～2.1 cm，平均（1.31±0.18）cm；單發(fā)結石33例，多發(fā)結石4例。兩組一般資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：均經(jīng)臨床癥狀、B超、CT及腎盂靜脈造影等綜合檢查，確診為嵌頓性輸尿管上段結石；患者年齡在18～45歲，結石時間超過2個月；腎盂靜脈造影見結石下方未有造影劑；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴肝腎功能異常、凝血障礙者；伴嚴重泌尿系統(tǒng)感染疾病、精神異常者；拒絕參與研究者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 MPCNL患者行氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，取Wolf標準腎鏡，于患側輸尿管逆行插入輸尿管導管，注水，制造“腎積水”，固定導管后改為俯臥位。超聲引導下，于12肋下或11肋間腋后線至肩胛下線處作為穿刺點，確定穿刺針位置、角度及深度。置入斑馬導絲，采取筋膜擴張器逐級擴大工作通道，插入peelaway鞘；電視監(jiān)視下插入腎鏡，確定輸尿管開口，找到結石位置，采取鈥激光或氣壓彈道碎石。金屬鞘盡量靠近輸尿管，避免結石進入腎盂；輸尿管導管注水，沖出結石，鉗夾取出較大結石。術后置入雙J管及腎造瘺管。

1.3.2 觀察組 MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡MPCNL操作步驟、方法同對照組，若腎鏡無法處理結石，將斑馬導絲通過腎鏡置入輸尿管，沿導絲插入輸尿管軟鏡，在輸尿管遠端見沖入的碎石，距離腎門20 cm處采取鈥激光碎石，取網(wǎng)籃取石。術后置入雙J管或腎造瘺管，術后3～5 d常規(guī)復查，若結石取盡，拔除腎造瘺管，1～3個月后拔除雙J管；直徑＜0.5 cm結石，以藥物排出結石。

1.4 觀察指標 比較兩組手術操作及術后恢復指標、碎石成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術操作指標包括手術時間、術中出血量等；術后恢復指標包括住院時間、結石排凈時間等。采取視覺模擬評分量表（VAS）評價術后疼痛程度，疼痛程度分為無（0分）、輕微疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）四個等級，分值越高，疼痛越嚴重[2]。記錄兩組碎石成功率。術后并發(fā)癥包括高熱、腎絞痛、肉眼血尿、泌尿系感染等。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術操作及術后恢復指標比較 觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯低于對照組，結石排凈時間、住院時間均明顯短于對照組，疼痛VAS評分明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術操作及術后恢復指標比較（±s）

表1 兩組手術操作及術后恢復指標比較（±s）

VAS評分（分）觀察組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）結石排凈時間（d）住院時間（d）37 37 tP 68.31±7.29 43.48±6.35 15.622＜0.05 13.58±3.15 45.28±4.34 35.957＜0.05 10.58±1.27 13.58±1.42 9.579＜0.05 5.69±1.24 7.02±1.32 4.467＜0.05 1.87±0.42 2.74±0.63 6.989＜0.05

2.2 兩組碎石成功率比較 觀察組碎石成功率為100.00%（37/37）；對照組碎石成功率為 83.78%（31/37）。兩組比較有顯著性差異（χ2=4.534，P=0.033）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組1例出血，1例高熱，發(fā)生率5.41%；對照組3例出血，2例高熱，2例腎絞痛，2例泌尿系感染，1例輸尿管損傷，發(fā)生率27.03%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.874，P=0.027）。

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿系結石常見部位，若結石直徑過大，無法自行排出，于輸尿管狹窄部位滯留，且滯留時間在2個月時間以上，則被成為嵌頓性結石[3]。但輸尿管上段嵌頓性結石的特殊性，伴息肉包裹、狹窄形成，易引起輸尿管壁水腫、慢性炎癥，甚至會累及輸尿管周圍組織，致輸尿管嚴重梗阻。因此臨床治療輸尿管上段嵌頓性結石時，因結石部位、大小及分布較為特殊，保守治療、體外沖擊波碎石等常規(guī)取石方法效果欠佳，無法完全碎石、排凈結石，容易引起尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。故此輸尿管上段嵌頓性結石的治療方法仍存在一定爭議性。

MPCNL是基于微創(chuàng)技術發(fā)展而來，尤其是內(nèi)鏡及碎石器械的不斷改進及完善，MPCNL逐漸發(fā)展為成熟的微創(chuàng)碎石手術，逐漸代替開放性手術[4]。MPCNL并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，較開放手術更具安全性，且能處理輸尿管鏡技術無法處理的結石，并能同期處理輸尿管上段結石及腎臟結石，具較高的碎石成功率及結石清除率。但MPCNL操作期間，因嵌頓性結石特殊，腎集合系統(tǒng)結構復雜，皮腎通道穿刺部位無法準確定位，硬鏡有難以到達的部位，最遠距離只能深入輸尿管上段距離腎門6～7 cm部位，故會影響結石清除，造成結石殘留；另外MPCNL操作復雜，術中需穿過腎臟組織，手術創(chuàng)傷大，術中、術后容易出現(xiàn)大出血、敗血癥、周圍組織損傷等并發(fā)癥，故MPCNL更適用于身體較好的中青年患者[5]。

輸尿管軟鏡技術是近些年來新興的微創(chuàng)技術，輸尿管軟鏡管徑小，可彎曲，便于處理上尿路結石；經(jīng)過輸尿管可直接進入腎內(nèi)，同期處理輸尿管上段結石及腎結石，避免MPCNL穿刺帶來的周圍組織損傷，直視下用鈥激光處理腎鏡難以處理結石，結石準確定位，碎石效果明確，且能用套石籃取出較大結石，避免碎石殘留[6]。本研究結果顯示，觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯低于對照組，結石排凈時間、住院時間均明顯短于對照組，疼痛VAS評分明顯低于對照組，碎石成功率明顯高于對照組的，P＜0.05。因MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療操作，手術時間有所延長，但兩種技術優(yōu)勢互補，相應減少了視野盲區(qū)，避免周圍組織損傷，可相應減輕患者術后疼痛感，促使患者術后較快恢復，且能在最大程度上粉碎結石，促使結石排除，術中可直接沖洗較小的結石，使結石排凈，提高結石排除率。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。說明MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石，可在直視下操作，避免腎鏡定位時導致的腎實質(zhì)及腎盂損傷，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

MPCNL治療青年嵌頓性輸尿管上段結石時，若術中見直徑＞5 mm結石被生理鹽水沖入輸尿管遠端，硬鏡無法觀察及處理到結石；或硬鏡穿刺時，無法探查到輸尿管上段，視野不理想；此時需聯(lián)合采取輸尿管軟鏡處理，沿導絲置入輸尿管軟鏡，在直視下向輸尿管遠端觀察，確定沖入碎石位置，利用鈥激光碎石或取石藍取石。綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石，可提高碎石率及結石清除率，術后疼痛輕，并發(fā)癥少，具有較高應用價值，值得臨床推廣，且可作為治療嵌頓性輸尿管上段結石的首選方式。但本次研究樣本量少，研究時間短，患者遠期效果及安全性仍需臨床進一步擴大研究進行探討。