某院輔助用藥重點監控管理與效果評價分析

(太原市第三人民醫院，山西 太原 030012)

2015年國家衛計委印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》，提出落實輔助用藥等藥品管理制度及跟蹤監控制度。為加強醫療機構輔助類藥物管理，控制醫療費用不合理增長，2016年5月山西省衛計委出臺了《關于進一步加強醫療機構輔助類用藥管理的通知》，要求各級醫療機構建立重點監控管理制度，包括落實處方點評和輔助類用藥公示監控制度、加強臨床合理用藥的全員培訓、加大監督考核獎懲力度3項要求。2016年6月，按照文件精神，結合某院傳染病?？漆t院的特點(主要為醫療任務為傳染性及非傳染性肝病)，確定了質子泵抑制劑(PPI)、中藥注射劑、免疫調節劑、營養支持藥等4類藥物21個品種為輔助類藥物。自2016年7月起開始逐步采取措施，實施重點監控管理?，F將輔助藥物重點監控管理的措施及管理效果情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取某院2016年歸檔病歷1 200 份，抽樣率15.08%。其中2016年1～6月(開展重點監控藥品管理前)600 份、 2016年7～12月(開展重點監控藥品管理后)600份，以及點評分析結果；某院His系統2016年1～12月藥品使用金額及輔助藥物使用金額、金額排名前十的藥品金額等數據。

1.2 監控措施與評價方法

1.2.1 監控措施 a)成立管理組織，建立考評機制：成立以院長為組長的合理用藥領導組，臨床科主任為各病區合理用藥責任人，院長與科室主任簽訂《臨床合理用藥責任書》，在責任書明確合理用藥控制指標及輔助用藥合理使用相關要求，加大考核獎懲制度，將臨床合理用藥情況納入科室及科主任的綜合績效考評。b)建立輔助藥物評估遴選機制，確定輔助藥物目錄：根據美國國立醫學圖書館關于輔助用藥的解釋，“輔助藥物是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物”[1，2]，結合實際情況，藥事管理與藥物治療學委員會根據輔助類用藥評估遴選機制，確定包括免疫調節劑、中藥注射劑、質子泵抑制劑、營養支持等四大類21個品種為醫院輔助用藥，并將在藥品使用金額排名在前20位的品種定為重點監控品種。 c)制定輔助類藥物臨床應用的基本原則和評價標準：藥事管理與藥物治療學委員會建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，運用循證醫學和藥物經濟學方法制定每一種重點監控藥品的臨床應用指南或規范[3]，制定《輔助藥物的使用管理辦法和評價標準》。要求臨床應用應遵循安全、有效、經濟、適當的原則，臨床醫師應嚴格按照說明書使用藥物。說明書具有第一法律依據的地位，因此輔助類藥物的使用以藥品說明書為主要評價標準。但隨著醫學的發展、循證醫學證據的累積，如何應對說明書滯后問題、規范使用合理的超說明書用法也是臨床需關注的問題。因此對超說明書用法，參照2010年版《臨床用藥須知》和《中國國家處方集》、各專業疾病治療指南、中國知網、萬方醫學網和維普數據庫檢索有關文獻來評價是否有循證醫學證據支持。若未檢索到證據者即為不合理用藥；有證據支持但說明書中未記載，則按我院超說明書用藥規定進行備案管理。d)加強合理用藥知識培訓：充分發揮藥事管理與藥物治療學委員會的作用，通過多種方式加強輔助類藥物臨床應用指南或規范的知識培訓與教育，如由資深臨床藥師搜集整理輔助類藥物臨床合理應用相關知識，每季度對全院醫師、藥師進行培訓；充分發揮臨床藥師的作用，臨床藥師深入臨床，以《醫囑審核結果反饋與相關用藥問題探討》為主題，結合科室的用藥特點，圍繞常見不合理用藥、如何正確用藥等方面與醫師進行面對面的交流。e)落實處方點評和輔助類用藥公示監控制度：由臨床醫師(主治醫師任職資格及以上)、藥師(主管藥師與臨床藥師)等相關專業技術人員組成的處方點評工作組對輔助藥品的使用進行專項點評，針對存在的不合理應用問題重點整治。處方點評工作組每月對150份出院病歷中輔助類藥物應用及使用金額排名在前20位的輔助類用藥(重點監控品種)按《醫院處方點評管理規范(試行)》及《輔助藥物評價標準》的要求對藥物臨床使用的適宜性(用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)等進行專項點評分析，對進入藥品使用金額排名前20位的輔助類用藥以及使用這些藥品的具體醫師、具體科室的不合理用藥比例進行統計分析并將點評結果通過醫務科發布的《質控快訊》進行通報，醫務科也在內網專設合理用藥公示文件夾，每月進行上述內容的公示。f)落實輔助類用藥干預制度：輔助治療藥物醫囑的審核與干預對提高臨床合理用藥水平起著重要作用[4]。某院為三級甲等醫院，按照等級醫院評審要求，門急診處方和住院醫囑用藥不適宜率應≤10%。處方點評管理工作組每月對用藥不適宜率超過10%的藥品以及對藥物使用異常的科室及醫師進行預警，做成通告，下發臨床。對異常預警目錄內的輔助類藥品(如使用數量和使用金額異常等)限量供應或停用，如對連續3個月均進入使用金額前10位，且第3個月用藥不適宜率仍高10%的輔助藥物進行限量供應或停用。g)加大監督考核獎懲力度：制定《不合理用藥考核細則》、《不合理用藥約談制度》。對于不合理用藥比例較高的醫師和科室，由分管院長對醫師及科主任進行誡勉談話；對于出現3次超常處方且無正當理由的，限制輔助類藥物處方權；限制處方權后仍2次出現超常處方且無正當理由的，取消處方權并離崗培訓，且與醫師績效考核、晉職晉升、評先評優掛鉤；對于出現 6次不合理用藥的科室，予以取消科室及主任年終評優、評先資格。

1.2.2 評價方法 回顧收集2016年我院每月四大類輔助藥物使用金額及每月全院藥品使用金額，計算輔助藥物使用金額占全部藥品金額比例，金額排名前十藥物中輔助藥物構成比例等。2016年1～6月為重點監控藥品管理前數據，2016年7～12月為重點監控管理藥品后數據。通過對上述數據對比，討論重點監控前后效果。

依照《處方管理辦法》(原衛生部令53號)、《新編藥物學》(17 版)、《醫院處方點評管理規范(試行)》(衛醫管發〔2010〕28 號)和藥品使用說明書、中華醫學會各專業委員會制定的診療指南和專家共識等為點評依據[1]。對所抽取的病歷醫囑中輔助藥物使用合理性進行專項點評，統計合理用藥病歷數，計算重點監控前后4類輔助用藥合理率。

1.3 統計學方法

應用SPSS19軟件進行統計，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施重點監控管理前后4類輔助藥物藥品銷售金額比較(見表1、2)

表1 2016年每月輔助藥物使用金額占全部藥品金額比例 %

表2 2016年金額排名前十藥品構成比情況 %

表1顯示：實施重點監控前后輔助藥物使用金額占全部藥品比例從27.56%下降至14.54%，下降趨勢明顯。如表2顯示：金額排名前十的藥品中輔助藥物構成比也呈現明顯下降趨勢，由重點監控前的最高值75.26%下降至52.87%。2016年某院金額排名前十的藥品金額占藥品總金額比例平均為46.70%，因此輔助藥物的構成比下降對控制藥品費用占醫療總收入比例也有積極意義。表1表2數據均顯示：6月到10月下降趨勢較緩和，11月明顯下降，這與醫院逐步采用加大管理力度和采取的管理措施相關。5月《關于進一步加強醫療機構輔助類用藥管理的通知》出臺；6月某院制定輔助藥品目錄及重點監控品種；7月開始實施強化處方(醫囑)專項點評、預警等管理；10月份進一步出臺詳細的考核細則，并下發實施，將處方、病歷醫囑點評不合理情況納入個人和科室的績效考核，并實施對輔助藥物使用金額比例監控，對超比例要求的品種進行限量關停等行政干預措施。上述數據表明，實施輔助藥物重點監控管理能有效地降低輔助藥物占比。

2.2 實施重點監控管理前后4類輔助藥物使用合理率比較

對抽取病歷進行輔助藥物的專項點評，實施重點監控前后的4類輔助藥物使用合理率比較情況。見表3。

表3 實施重點監控管理前后4類藥物使用合理率比較

如表3所示，4類輔助藥物使用合理率均較監控管理前明顯升高，且有統計學意義。質子泵抑制劑的使用合理率從50.83%提高到84.17%；中藥注射劑的使用合理率從51.33%提高到65.33%；免疫調節劑的使用合理率從55.33%提高到69.33%；營養支持類藥物的使用合理率從59.44%提高到72.77%。數據表明，對輔助用藥實施重點監控管理能有效促進臨床合理用藥。

3 討論

重點監控前，質子泵抑制劑使用中存在指征不明確、療程長等問題，如病歷中僅記載惡心，嘔吐就開始給藥，療程有長達20多天者；中藥注射劑在監管前使用中存在超適應癥應用、療程長、溶媒應用不當(主要為溶媒量不足)、與胰島素配伍等問題；免疫調節劑臨床應用存在兩種以上該類藥物的聯合使用且沒有免疫功能檢測證據等問題；營養支持藥物臨床應用存在無適應癥用藥，且療程長。上述問題在重點監控后有了明顯改變。輔助治療藥物在臨床藥物治療中具有一定的實際意義[5]，但醫療機構中普遍存在輔助藥物用藥過度使用且存在不合理應用的現象。制定輔助用藥的目錄，完善管理制度，形成完整的管理體系。實施強有力的行政干預措施，同時采取以落實合理用藥為核心目標的技術干預措施，將兩者有機結合，形成長效機制，持續管控，能夠有效地降低輔助用藥金額占比，從而降低患者住院費用，同時提高合理用藥水平。對有效控制公立醫院醫療費用不合理增長有積極的意義。