下頜第一磨牙遠中3根管——遠中中央根管1例

(北京交通大學社區衛生服務中心，北京 100044)

下頜第一磨牙萌出較早，是患齲率最高的牙齒。臨床中較多見第一恒磨牙因齲壞導致的牙髓炎或根尖周炎而必須行根管治療。但是下頜第一磨牙根管數目多有變異，臨床中常見的根管數目大多為3～4個，其中近中根管為3根管的概率約為4%， 遠中為0.7%～3%[1，2]，其中遠中根管系統復雜，形態多樣變異。北京交通大學社區衛生服務中心口腔科接診并治療下頜第一磨牙遠中根管為3 根管病例1例，報告如下。

1 病情摘要及治療方案

患者女，43歲，主因左下后牙咀嚼不適6個月就診。檢查：36合面及近中頰面可見大面積樹脂充填材料，探診充填體完好，冷診無感覺，熱診無感覺，叩診有鈍痛，不松動，牙齦未見明顯紅腫。X線片檢查提示：36 牙冠高密度阻射影像及髓腔，根周膜不連續，根尖區可見低密度透射影像(圖1)。診斷：36 慢性根尖周炎。診療計劃：36行完善根管治療術，因頰面牙體缺損建議觀察3～6個月后待根尖病變好轉后樁核+全冠修復。處置：36上橡皮障，開髓，揭頂，牙髓壞死，拔髓不成形，用10# K銼探查根管口，可探及近中根管2個根管口，遠中在頰側根管和舌側根管口中央可探及第三個根管——遠中中央根管[3]。遠中根管插診斷絲拍X 線片并偏移投照，可見3處根管影像，遠中中央根管與遠頰根管在根尖段融合(圖2，圖3)。測量根管工作長度， Glyde EDTA凝膠(登士柏，美國)+ ProTaper NEXT機用鎳鈦銼(登士柏，美國)預備，遠頰根管根備至根管融合處，預備至 X3，遠中央根管及近中根管和遠中舌側根預備至 X2(圖4)，紙捻干燥，根管及髓腔內封氫氧化鈣糊劑(義獲嘉，列支敦士登)， GIC暫封。10日復診，患者無不適。復診:36上橡皮障，去除暫封 GIC，氯亞明沖洗+超聲蕩洗根管，.04#25牙膠尖(GAPADENT，天津)試尖并偏移投照拍試尖片(圖5，圖6) AH- Plus根充糊劑(登士柏，美國)+冷側壓法根管充填。X 線片顯示5 個根管恰填，少量根充糊劑超充(圖7)。 GIC墊底，格魯瑪酸蝕劑全酸蝕(賀利氏，德國)， AdperTM Single Bond2粘結(3 M，美國)，3 M Z250(3 M，美國)樹脂充填。

3個月復查，查體：36充填體完好，叩診無任何不適感，不松動，牙齦未見異常。拍X線片顯示：36 根管充填嚴密，根周膜連續，根尖區低密度影像消失。

圖1初診圖2指示針1圖3指示針2圖4口內照

圖5試尖片1圖6試尖片2圖7根充術后片 圖8術后3個月復查

2 討論

根管治療術是目前國內外治療牙髓疾病及根尖周組織疾病的有效方法。根管治療過程中根管遺漏是根管治療失敗的重要原因之一。在基層和社區醫院因為醫療技術和醫療設備有限，很容易發生根管遺漏而導致治療的失敗。

本病例使用橡皮障隔離技術，可以隔絕口腔中唾液及細菌個感染，保證根管內感染得以有效控制。在治療中通過仔細觀察根管口分部的形態，認真探查根管口，并結合多角度偏移投照的X線根尖片，順利完成了36多根管的根管治療。在臨床工作中，很多社區醫師在進行根管治療時，容易忽略下頜第一磨牙的遠中舌根根管的探查，對于少見的遠中中央根管更容易遺漏。本病例提示，為提高根管治療的質量，在磨牙的復雜根管治療中必須熟悉患牙的髓腔形態，了解患牙的開髓孔形狀，髓腔形態，根管數目及根管系統。必要時可以采用排除法尋找根管，以文獻報道中最多的根管數目6個根管尋找根管，逐一排除，確保根管數目不遺漏。多篇文獻報道下頜第一磨牙近遠中根管多根管發生率很高[4]，因此，在進行下頜第一磨牙根管治療時，可以采用排除法，認為有多個根管，從而沿根管口可能分布的位置仔細探查根管，盡可能的減少遺漏牙根和根管，提高根管治療的成功率。對于影像顯示根管恰充且有自覺癥狀，或X線片顯示完善根管治療術后根尖周顯示有透射區影像的牙齒，應考慮有額外根管或遺漏根管的可能[5]。

綜上所述，下頜第一磨牙根管系統復雜，因此口腔醫師在根管治療中應該充分了解其解剖學知識，必要時可以轉診上級醫院，結合 CBCT和根管顯微鏡等輔助設備幫助尋找變異根管，從而在一定程度上避免遺漏根管。