基于醫(yī)改新形勢(shì)下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的研究

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

1 引 言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和新型醫(yī)療改革的深化，逐步打破了公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)模式，同時(shí)隨著相關(guān)政策的放開，民營(yíng)資本也正在進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不斷凸顯，整體外部環(huán)境的加速變化，給公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)帶來了更多的挑戰(zhàn)。

2012年開始施行的新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，著重對(duì)全面預(yù)算管理提出了要求，明確提出醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的全面預(yù)算管理體系。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》，要求醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析和考核等管理制度。傳統(tǒng)粗放型的預(yù)算管理模式已經(jīng)不能滿足目前形勢(shì)的需要，因此，對(duì)公立醫(yī)院當(dāng)前預(yù)算管理模式的改革，建立科學(xué)、健全、完善的全面預(yù)算管理體系，是國(guó)家財(cái)政預(yù)算管理體制改革的需要，也是醫(yī)院加強(qiáng)自身管理和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀及存在的問題

筆者采用問卷調(diào)查的方式，向不同規(guī)模、不同性質(zhì)的公立醫(yī)院發(fā)出問卷共15份，收回9份，其中綜合醫(yī)院3所，中醫(yī)院4所，專科醫(yī)院2所，通過對(duì)回收數(shù)據(jù)的加工、分析，整理了當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀中普遍存在的五點(diǎn)問題。

2.1 醫(yī)院管理層對(duì)全面預(yù)算管理重視程度不夠

醫(yī)院普遍都存在決策層對(duì)預(yù)算管理了解不足的情況，決策層主要的管理重點(diǎn)放在了臨床業(yè)務(wù)、診療水平等方面，卻對(duì)預(yù)算管理知之甚少。在收回的問卷調(diào)查中，所有的樣本醫(yī)院都認(rèn)為管理層是支持全面預(yù)算管理工作的，但是卻有67%的樣本醫(yī)院從事預(yù)算管理的工作人員只有1人，這說明雖然得到了管理層的支持，但是支持力度不足，導(dǎo)致人員配備不齊，可能使預(yù)算工作質(zhì)量落后，無法適應(yīng)當(dāng)前新醫(yī)改的形勢(shì)，更談不上與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略相統(tǒng)一。

2.2 預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全

預(yù)算管理部門設(shè)置是實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)和保證，也是預(yù)算管理得以實(shí)施的載體。預(yù)算管理組織由預(yù)算決策、預(yù)算組織和預(yù)算執(zhí)行三個(gè)層次的機(jī)構(gòu)組成。醫(yī)院的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)設(shè)置超過40%的樣本醫(yī)院并沒有設(shè)立預(yù)算管理組織，僅僅由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)完成預(yù)算編報(bào)工作，醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展與預(yù)算管理嚴(yán)重脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)缺乏約束或盲目擴(kuò)張。

2.3 預(yù)算編制方法不科學(xué)

預(yù)算編制是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、反復(fù)磨合的過程，牽扯的部門多，時(shí)間跨度長(zhǎng)。醫(yī)院各項(xiàng)收支業(yè)務(wù)的可行性都要經(jīng)過充分論證，結(jié)合自身的實(shí)際情況，選擇最適合的預(yù)算編制方法。但在實(shí)際操作中，大部分醫(yī)院采用“上年數(shù)×(1+增長(zhǎng)率)”的增量預(yù)算方法，并未采用以科室的實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)展情況來安排預(yù)算收支，往往會(huì)導(dǎo)致規(guī)模增長(zhǎng)較快的部門經(jīng)費(fèi)不足，制約了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

2.4 預(yù)算考核激勵(lì)機(jī)制缺失

預(yù)算考核是預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，大部分醫(yī)院預(yù)算考核與激勵(lì)不到位，不能夠有效地提高部門與員工執(zhí)行預(yù)算的積極性。從調(diào)查的情況看，超過50%的樣本醫(yī)院沒有設(shè)置預(yù)算考核機(jī)制，各臨床科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)不受醫(yī)院預(yù)算約束，在支出管理和監(jiān)督考核方面缺乏控制與行之有效的約束激勵(lì)，造成醫(yī)院資源的浪費(fèi)，影響醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

2.5 信息化水平普遍較低

全面預(yù)算管理所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分布在財(cái)務(wù)、ERP、HIS等多個(gè)系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、格式不統(tǒng)一、不規(guī)范，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需要耗費(fèi)大量的精力和時(shí)間。當(dāng)預(yù)算需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，測(cè)算的工作量大，效率低，此外，預(yù)算管理需要醫(yī)院各部門之間的協(xié)調(diào)和溝通，規(guī)模越大、組織層級(jí)越多的醫(yī)院協(xié)調(diào)工作量就越大，需要將部門間數(shù)據(jù)共享管理，通過各部門的有效參與和數(shù)據(jù)共享，來提高工作效率和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。因此，提高醫(yī)院預(yù)算管理信息化水平至關(guān)重要，但是通過調(diào)查的情況看，所有的樣本醫(yī)院都沒有使用預(yù)算管理信息系統(tǒng)。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施

3.1 加強(qiáng)預(yù)算管理宣傳，鼓勵(lì)全員參與

全面預(yù)算管理是一種“全方位滲透，全過程監(jiān)控，全量化考核”的管理，醫(yī)院應(yīng)該通過各種形式加強(qiáng)全面預(yù)算管理重要性的宣傳，提高醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)程度。改變決策層的固有觀念，讓他們認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮各個(gè)部門、職工的積極性和能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)、合理組織預(yù)算收入、嚴(yán)格控制成本費(fèi)用，為全面預(yù)算管理工作的順利開展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

3.2 建立科學(xué)的預(yù)算管理組織構(gòu)架

建立由醫(yī)院決策層負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門牽頭，相關(guān)部門參與的分工合作的預(yù)算管理工作機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的載體支撐。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確各預(yù)算部門的職責(zé)權(quán)限、授權(quán)審批程序和工作協(xié)調(diào)機(jī)制。

3.3 選擇適合的預(yù)算編制方法

目前絕大部分公立醫(yī)院采取的增量預(yù)算的編制方法，這種方法雖然具有操作簡(jiǎn)單、容易理解的優(yōu)點(diǎn)，但是缺點(diǎn)卻是顯而易見的，比如它假設(shè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、工作方式都以相同的模式繼續(xù)下去，可能導(dǎo)致缺少節(jié)約成本的動(dòng)力等。采取什么樣的預(yù)算編制方法并不能一概而論，應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況考慮，如果經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定、變化不大，適宜采用增量預(yù)算的方法，但如果外部環(huán)境、經(jīng)營(yíng)方針或總體戰(zhàn)略等發(fā)生較大變化，則可能采取零基預(yù)算的方法更加合適。因此，選取合適的編制方法，是提高全面預(yù)算管理的關(guān)鍵因素之一。

3.4 加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督和考核

第一，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度。針對(duì)目前預(yù)算執(zhí)行不力的情況，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程的管理，分解預(yù)算指標(biāo)、嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行審批權(quán)限、按要求對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行報(bào)告，確保預(yù)算剛性。全面預(yù)算一經(jīng)審批下達(dá)，各預(yù)算部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真組織實(shí)施，將預(yù)算層層分解，從縱向和橫向落實(shí)到各責(zé)任部門、各環(huán)節(jié)和各崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行體系。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以年度預(yù)算作為組織、協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)活動(dòng)的基本依據(jù)，將年度預(yù)算細(xì)分為季度、月度預(yù)算，通過實(shí)施分析預(yù)算控制，實(shí)現(xiàn)年度預(yù)算目標(biāo)。

第二，落實(shí)預(yù)算考核機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立以公益性為導(dǎo)向的預(yù)算考核制度，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)預(yù)算績(jī)效考核情況與績(jī)效工資等掛鉤，做到月月考核、月月兌現(xiàn)。每年度至少實(shí)施一次對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的內(nèi)部審計(jì)，一般由內(nèi)審部門組織實(shí)施，形成審計(jì)結(jié)論，出具審計(jì)報(bào)告，為管理層提供決策依據(jù)。預(yù)算考核的過程、結(jié)果應(yīng)保留完整的書面記錄，并定期向全院公示考核結(jié)果。

3.5 提高預(yù)算管理信息化水平

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院管理信息化是必然趨勢(shì)，借助預(yù)算管理軟件能提高管理的效率和效果。預(yù)算管理信息系統(tǒng)具有整合其他不同系統(tǒng)數(shù)據(jù)的功能，發(fā)揮信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、共享、傳輸和分析等優(yōu)勢(shì)，搭建預(yù)算管理信息平臺(tái)。

通過圖1可以看到，預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)接口，對(duì)其他系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘、整理，形成預(yù)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，再通過預(yù)算管理系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)、分析和加工，為預(yù)算編制、預(yù)算審核、預(yù)算執(zhí)行等模塊提供依據(jù)，最終生成用戶需要的預(yù)算結(jié)果。通過這樣的體系，預(yù)算管理信息系統(tǒng)將醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)進(jìn)行集成、整合，與財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息、人力資源系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)等對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，提高醫(yī)院預(yù)算管理效率和執(zhí)行效果。

圖1 預(yù)算管理系統(tǒng)工作流程

4 結(jié) 論

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷深入，公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理改革迫在眉睫。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)打破傳統(tǒng)觀念及固有思維的桎梏，在原有的預(yù)算管理模式上不斷創(chuàng)新，運(yùn)用科學(xué)的技術(shù)和方法，努力提高信息化水平，構(gòu)建與醫(yī)院相適應(yīng)的、科學(xué)的預(yù)算管理體系。提高全面預(yù)算管理水平，不僅是加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基本手段和方法，也是醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理能力提升的最佳途徑，對(duì)于深化公立醫(yī)院綜合改革，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展具有重大的意義。