局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術和經腹近端抽芯包埋輸卵管絕育術臨床對比研究

李莎 辛麗梅 陳萍 周妮 唐春野 黃桃先 馬艷

腹腔鏡絕育術因其創傷小、痛苦小、成功率高等優點，在國外廣泛應用，至20世紀70年代在某些國家已發展為首選的絕育方法[1]，但由于需要設備，目前國內應用最廣的絕育方法仍是經腹輸卵管近端抽芯包埋結扎法[2]。我所于2009年在貴州省內首次引入局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術，該技術是指采用局部麻醉，僅取臍部一個切口，置入腹腔鏡直視下以雙極電凝鉗完成輸卵管阻斷操作的一種絕育術。為更好地指導臨床應用，我們于2014年在全省選擇14 個縣（市）級計生婦幼保健機構開展局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術與經腹近端抽芯包埋輸卵管絕育術的臨床對比研究，以評估局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術的有效性、安全性和可接受性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2014年1～12月在我省14 個縣（市）級計生婦幼保健機構自愿要求行輸卵管絕育術、年齡20～35 歲、無手術禁忌證的已婚育齡婦女，采取系統隨機抽樣方法將研究對象分為2 組，其中腔鏡組采用局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術，開腹組采用經腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術。本次研究共納入1 807 例對象，其中腔鏡組914 例，開腹組893 例。兩組的年齡、民族、文化程度、職業差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究對象基本情況[n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 手術時機月經干凈后3～7d；分娩后、人工流產術后；自然流產正常轉經后；藥物流產兩次正常月經后；哺乳期閉經排除妊娠后；取出宮內節育器（IUD）后[3]。

1.2.2 手術儀器 攝像成像系統（日本奧林巴斯OTV-SC）、氣腹系統（日本奧林巴斯UHI-3）、高頻電刀（日本奧林巴斯UES-40），Y 型內窺鏡（杭州好克Y9270）、雙極電凝鉗（杭州桐廬07F-004）及剪刀（杭州桐廬02-010），工作長度均為45cm，雙極電凝鉗鉗寬4mm。

1.2.3 手術方法 腔鏡組：受術者取膀胱截石位，2%利多卡因5ml 局部浸潤麻醉，取臍孔下緣或上緣橫行切開皮膚約0.8cm，腹部穿刺成功后置入腹腔鏡及雙極電凝鉗，氣腹壓力＜13mmHg，上舉宮器，在輸卵管峽部無血管區用雙極電凝鉗夾住輸卵管，深度以恰好夾閉管腔為宜，間斷電凝數次，每次在3s 以內，術中功率30～40W，電凝寬度4mm（一鉗），經數次電凝后局部組織凝固、干燥，于電凝段中間完全剪斷輸卵管并使斷端錯位，觀察斷端管腔是否完全封閉，如不滿意則需要補充電凝直至局部組織干燥。術后常規給予抗炎藥物口服3d，術后常規留觀1h，經醫務人員檢查一般情況無異常后受術者自行決定離院時間。開腹組：行經腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術[3]，術后常規住院觀察3～5d，并給予抗炎藥物口服3d。

1.2.4 觀察指標及標準

1.2.4.1 有效性指標：術后1、3、6、12 個月進行隨訪，記算妊娠發生率。

1.2.4.2 安全性指標：①術中疼痛度：以受術者自身感受的疼痛程度和術中反應分度[4]。輕度：有疼痛感，表現為皺眉；中度：疼痛感較明顯但可忍受，雙手緊握扶手；重度：疼痛感劇烈但也可忍受，面色變白或伴出冷汗。②術中出血量：以浸滿7cm×8cm的紗布計出血量5ml為標準。③術中并發癥：臟器損傷、出血及腹膜氣腫等[5]。④術后并發癥：對月經、勞動力及性生活的影響等。

1.2.4.3 可接受性指標：①手術時間：以切開皮膚開始計時，至皮膚縫合完畢結束；②留觀時間：從手術結束到離院的時間；③受術者滿意度。

1.2.4.4 評估方式：評估術時相關指標和術后1、3、6、12 個月隨訪情況。評估數據來源于病歷和問卷調查，隨訪方式為入戶調查、電話隨訪及對象主動返院復診。

1.3 統計學方法采用SPSS 11.5統計軟件對資料進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術有效性指標術后妊娠情況：術后1、3、6、12個月進行隨訪，兩組均無術后妊娠發生。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 安全性指標

2.2.1 術中疼痛情況 腔鏡組輕度疼痛860例（94.1%）、中度疼痛54 例（5.9%），無重度疼痛發生；開腹組輕度疼痛615例（68.9%）、中度疼痛276例（30.9%）、重度疼痛2例（0.2%）。兩組輕、中、重度疼痛發生率分別比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 術中出血量比較 腔鏡組術中出血量為（3.65±1.20）ml，開腹組為（15.12±4.08）ml，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.3 術中并發癥發生情況 腔鏡組發生6 例（0.66%），其中子宮穿孔2 例、腹膜氣腫4 例。開腹組發生7 例（0.78%），其中輸卵管系膜損傷出血4例、損傷子宮3 例。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。以上并發癥經常規處理后均未造成不良后果。

2.2.4 術后并發癥發生情況 兩組均有少部分患者（＜5%）因外出打工或聯系電話改變而失訪。在隨訪對象中，腔鏡組術后1月日常生活及勞動力的影響均小于開腹組，術后3月月經的影響小于開腹組，以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨時間推移兩種術式對受術者造成的影響都有減弱趨勢，見表2。

表2 兩組術后隨訪情況

2.3 可接受性指標

2.3.1 術中發現異常情況及附加操作 腔鏡組發現盆腹腔異常情況者171例（18.71%），其中盆腔粘連69 例、子宮肌瘤13 例、輸卵管炎31 例、卵巢囊腫13例、盆腔包塊2 例、子宮內膜異位癥9 例、環異位2例、盆腔靜脈增粗12 例、盆腔血性積液20 例；開腹組發現盆腹腔異常情況者4 例（0.45%），均為盆腔粘連。在取得受術者同意后，腔鏡組術中附加操作58 例（6.35%），其中松解盆腔粘連57 例，取出盆腔異位環1 例；開腹組無附加操作。兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3.2 手術時間比較 開腹組平均手術時間（29.86±10.133）min 明顯長于腔鏡組（17.03±7.694）min，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3.3 術后觀察時間比較 腔鏡組均為門診手術，術后留觀時間絕大部分僅1h，2 例因術中子宮穿孔留院觀察24h離院；開腹組留觀時間為3d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3.4 滿意度比較 術后隨訪4次，腔鏡組滿意度均高于開腹組，術后1月兩組差異有統計學意義（P＜0.01），隨時間推移，兩組術后滿意度均逐步增高，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

失敗率是評估絕育術有效性的客觀指標。有學者統計各種方法的輸卵管絕育失敗率，以腹腔鏡電凝術再通率最低為1.9‰，開腹結扎術有1%～2%再通率[2]。本研究術后隨訪1年，兩組均未發生術后妊娠，項目組通過數次改良電凝鉗，確定電凝時間及電凝輸卵管的寬度和深度，強調電凝短時多次，既減少了持續電凝造成輸卵管系膜和血管的損傷、組織粘住電凝鉗造成輸卵管牽拉損傷，又能有效阻斷管腔。術中功率不宜過大，避免損傷管壁且達不到有效閉鎖；另外嚴格篩選手術對象和按常規手術操作有助于降低絕育術后失敗的發生[6]。開腹術式提取輸卵管是在盲視下進行，需將峽部提拉到腹部切口外，增加系膜及血管損傷的風險，同時牽拉輸卵管及其系膜引起的疼痛感較強；腹腔鏡絕育術使用電凝鉗延伸了手術操作臂，且在監視屏下施術，極大降低系膜及血管損傷的幾率，術中疼痛亦相對較輕。腔鏡組術中疼痛、術中出血量等指標均明顯少于開腹組，這與陳士花[7]的研究報道一致。腹腔鏡絕育術中盆腔內環境受到的干擾小，術后恢復快，在監視屏直視下還能觀察盆腹腔臟器，及時發現盆、腹腔隱匿病灶。本研究中腹腔鏡組術中發現盆腔異常情況及附加操作數量均明顯優于開腹組，對術中不能治療的病癥，于術中記錄并在術后告知受術對象及時就醫。

據國外報道[8，9]，各種絕育方法和不同時期所作輸卵管絕育術的并發癥發生率、死亡率以腹腔鏡絕育術為最低，其嚴重并發癥為1.87%～3.13%，非嚴重并發癥為12.53%～17.65%。本研究中兩組均未發生嚴重并發癥，但均有非嚴重并發癥發生。腔鏡組術中子宮穿孔2 例系產后哺乳期子宮，皮下氣腫為穿刺針誤穿所致，在加強對腹腔鏡手術醫生的技術培訓后能夠有效減少并發癥的發生[10]；開腹組術中發生輸卵管系膜損傷出血為提管時損傷，發生子宮損傷的3 例對象均有腹部手術史，在開腹過程中損傷所致。腔鏡組在監視屏幕下施術，降低了輸卵管系膜及臟器損傷的幾率，對于既往有腹部手術史者及肥胖的受術對象更能凸顯其優越性，特別是兩次剖宮產史、子宮后位、固定均為開腹手術高危風險，對這些患者采用開腹術式時往往需要擴大手術切口，可能造成子宮、膀胱損傷，且鉤取輸卵管困難，手術難度大，而腹腔鏡手術采取穿刺點在臍部，上述高危因素均不影響手術。

少數婦女輸卵管結扎術后出現持續性腹痛、月經紊亂、影響日常生活及勞動力下降。FABER（1981）稱此為輸卵管結扎術后綜合征（PTLS）。目前國內外研究認為[11]，這與患者病態心理和盆腔病變均有關。本研究術后1月隨訪顯示，腔鏡組術后腹痛、自訴影響日常生活及勞動力下降的發生率明顯低于對照組。由于開腹組手術視野受限，易撕裂輸卵管及其系膜血管；易切斷或挫傷輸卵管峽部神經末梢，使輸卵管的正常蠕動及系膜的延伸復位受到影響；機械性損傷使組織水腫，干擾盆腹腔內環境，影響淋巴回流，壓迫神經纖維而產生腹痛[12]；而腔鏡組切口遠離原手術切口，視野清晰，準確性高，對輸卵管的損傷小；盆腔內環境受到的干擾小，因此術后病率低。本研究發生術后月經改變的婦女有50%是哺乳期術后，考慮生理性原因可能性大。術后3月開腹組月經改變明顯大于腔鏡組，考慮或為開腹術式更多地影響了輸卵管和卵巢的血液供應，另外月經改變及性欲改變也可能與患者主觀判斷或心理狀態有關。所有術后隨訪發現有不適的患者均返院復診，經查體、血液化驗及婦科超聲等檢查均未發現異常，經心理疏導等綜合處理后絕大部分痊愈。因此術前溝通與術中心理疏導及術后綜合處理非常重要，可降低受術婦女不必要的心理負擔，將精神因素引起的不適降至最低[13]。

綜上所述，兩組比較，經腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術切口相對較大，局部創傷較大、手術過程較復雜，術后恢復時間較長且并發癥發病率相對較高，術后受術者需留院進行觀察；局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術安全有效，操作簡便，手術切口小、組織創傷少，手術時間短、術中能發現盆腔隱匿病灶，受術者痛苦小、出血少、恢復快，無需住院，更易被接受，有條件的基層計生婦幼保健機構除選擇經腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術外，經規范培訓后可將局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術在臨床推廣應用。