慢性腎衰竭患者鈣磷代謝、血肌酐、尿素氮與中醫辨證分型的關系探討

詹文彥 魏福玲 張軍華 孟桂秀 申麗鋒 陳葆康

臨床上高血壓、糖尿病等發病率的增加導致慢性腎衰竭的發病率也隨之增高，成為臨床上的常見病[1～3]。中醫治療CRF具有一定的獨特優勢，其基礎為辨證論治，但目前中醫辨證主要根據傳統的中醫理論知識[4]，缺乏更加標準、客觀的指標。為了提高辨證的準確性和治療效果，此次研究將傳統的中醫理論知識作為基礎，結合現代研究的方式，觀察CRF中醫辨證分型與血清鈣、磷、肌酐、尿素氮含量的關系，從而為辨證的標準化和客觀化提供一定的理論基礎，選取102 例CRF 患者和20 例正常受檢者，具體研究報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年6月～2016年6月102例CRF 患者進行辨證分型，其中脾腎氣虛證患者20例，脾腎陽虛證患者20 例，氣陰兩虛證患者20 例，肝腎陰虛證患者20 例，陰陽兩虛證患者22 例。我國對于慢性腎功能衰竭辨證分型主要有兩個標準，第一個是全國中醫學會內科分會1983年在昆明會議提出的腎勞階段和腎衰階段，第二個是《慢性腎衰中醫辨證分型和療效判定標準》（1987年9月天津會議）通過的標準，該標準中慢性腎衰中醫辨證分型為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證5 種。102 例患者中，男60 例，女42 例，年齡26～70 歲，平均（54.21±9.02）歲，另外20例年齡正常受檢者，其中男12 例，女8 例，年齡26～71 歲，平均（53.32±10.42）歲，兩組患者性別、年齡、體重等基礎資料相比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者在前一天晚上10：00 以后需禁食，第2日清晨由護士抽取所有受檢者空腹靜脈血2ml于促凝管中，需要保證標本無脂血和溶血出現，常溫靜置0.5h，4 000r/min離心10min后留取上層血清0.1ml。所有檢測均在COBAS 8000 型全自動生化免疫分析儀（羅氏公司生產）上完成，均采用配套試劑，所需要的溫度需保持在20℃～30℃，溫度改變應＜2℃/h，濕度范圍30%～80%，吸光度的靈敏度應該在0.00以上。嚴格按照操作規程進行操作，為保證檢驗結果的準確性，應規范質控操作程序，按照要求進行設定，校對并打印檢測結果。質控標準參考CLIA’88 和衛生部臨床檢驗中心室間質評要求，一個標準差（被測項目總誤差的1/4或1/3臨床檢驗中心室間質平的總誤差與該項目靶值的絕對值）為質控的目標要求，超過2SD時為警告，超過3SD則失控。

1.3 觀察指標測定102例患者的血清鈣、磷、肌酐、尿素氮結果并與20例正常受檢者血清鈣、磷、肌酐、尿素氮結果進行比較。

1.4 統計學方法以SPSS13.0統計學軟件分析。計量資料用±s表示，組間比較用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRF 中醫辨證分型血清鈣、磷的比較與正常組比較，CRF 各中醫分型患者血鈣、磷代謝均出現不同程度紊亂，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中脾腎氣虛證患者血鈣、磷代謝紊亂程度較輕，脾腎氣虛證和氣陰兩虛證血鈣降低程度和血磷升高的程度較低，兩者之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證組的血鈣、磷代謝紊亂較為嚴重，與脾腎氣虛證相比較差異有統計學意義（P＜0.05），但3 者之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。陰陽兩虛證血鈣降低程度和血磷升高程度較為明顯，與氣陰兩虛證血鈣降低和血磷升高程度相比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CRF中醫辨證分型血清鈣、磷的比較（±s，mmol/L）

表1 CRF中醫辨證分型血清鈣、磷的比較（±s，mmol/L）

注：與正常組比較，*P＜0.05

分組正常組脾腎氣虛證脾腎陽虛證氣陰兩虛證肝腎陰虛證陰陽兩虛證例數20 20 20 20 20 22鈣2.43±0.16 2.22±0.14 2.00±0.20 2.14±0.16 2.02±0.14*1.93±0.35*磷1.24±0.31 1.61±0.28*1.84±0.22*1.67±0.30*1.88±0.19 2.02±0.50

2.2 CRF 中醫辨證分型血清肌酐和尿素氮的比較CRF各中醫辨證分型患者BUN和Scr水平由高至低順序為：陰陽兩虛證＞肝腎陰虛證＞脾腎陽虛證＞氣陰兩虛證＞脾腎氣虛證，脾腎氣虛證患者BUN和Scr升高水平與肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證BUN 和Scr 升高水平相比較明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。陰陽兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證患者BUN 和Scr 升高水平較為顯著，陰陽兩虛證升高水平最為顯著，但3 者相比較差異無統計學意義（P＞0.05），3 者與氣陰兩虛證比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 CRF中醫辨證分型血清肌酐和尿素氮的比較（±s，mmol/L）

表2 CRF中醫辨證分型血清肌酐和尿素氮的比較（±s，mmol/L）

注：與正常組比較，*P＜0.05

分型正常組脾腎氣虛證脾腎陽虛證氣陰兩虛證肝腎陰虛證陰陽兩虛證例數20 20 20 20 20 22肌酐72.32±13.54 178.21±34.61*401.27±56.90*380.73±61.05*431.64±57.82*473.71±62.05*尿素氮2.35±0.23 9.03±3.33*19.91±4.51*13.29±2.15*20.84±3.96*21.96±5.74*

3 討論

腎功能衰竭（CRF）是指繼發性或原發性的腎功能代謝紊亂或臨床綜合征，會引起內分泌失調、水電解質和酸堿平衡紊亂、嚴重心血管病變、營養不良、代謝產物蓄積體內等情況，預后效果非常差，成為全球性的公共衛生問題[5]。慢性腎衰竭是慢性腎臟疾病進展性的結果，其發病率和病死率隨著高血壓和糖尿病發病率的增加而升高，已經成為腫瘤、心血管疾病、糖尿病之后又一威脅人類身體健康的疾病。通過試驗得出結果：CRF 各中醫分型患者血鈣、磷代謝與正常組患者血鈣、磷代謝比較均出現不同程度的紊亂，脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證血鈣、磷代謝紊亂較為嚴重，與脾腎氣虛證相比較差異具有統計學意義（P＜0.05），陰陽兩虛證血鈣降低程度和血磷升高程度較為明顯，與氣陰兩虛證血鈣降低和血磷升高程度相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。CRF 各中醫辨證分型患者BUN 和Scr水平由高至低順序為：陰陽兩虛證＞肝腎陰虛證＞脾腎陽虛證＞氣陰兩虛證＞脾腎氣虛證，脾腎氣虛證患者BUN 和Scr 升高水平與肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證BUN 和Scr 升高水平相比較明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。西醫認為腎臟疾病大多不可逆，呈潛在進行性發展、加重，直至發展成為終末期腎病。GFR 的不斷降低引起尿磷排泄減少，血清鈣、磷的乘積升高，一方面低鈣血癥刺激了PTH（甲狀腺激素）的合成和分泌來促進尿磷排泄和升高血鈣，導致心血管、造血系統、骨骼等受累，同時無機鹽的沉積使軟組織鈣化。腎臟受損時BUN和Scr濃度增加，是診斷腎功能衰竭、判斷療效的重要指標，隨著尿素氮和肌酐水平的升高，患者出現氣虛、氣陰兩虛，最終出現陰陽兩虛證。

祖醫學并沒有“慢性腎功能衰竭”，根據病變過程將其歸屬于“腎風”、“水腫”、“虛勞”、“關格”、“溺毒”等范疇，中醫認為慢性腎衰初期大多為正虛，一般表現為面色少華、神疲乏力、頭暈目眩、納食欠佳、腰膝酸痛等，主要反映了脾腎氣虛的本質，濕濁邪毒為標，因此應以治本為主。脾腎氣陰虛主要癥狀為口舌干燥、神疲乏力、腹脹、大便干燥、腰膝酸軟、尿少色黃、舌淡、夜尿清長、渴不欲飲、手足不溫、脈沉細等，治療方法為補腎養陰益氣，可采用參黃芪黃湯合大補元煎服，主要成分為枸杞、大黃、冬蟲夏草、當歸、地黃、丹參、紅參、首烏等，觀察患者SOD（超氧化物歧化酶）、MDA（丙二醛）受藥物的影響情況，結果發現經過治療的患者血液SOD 上升，而MDA下降，尿液中的SOD和MDA均下降，而血液的Scr和BUN下降，清除肌酐的功能增加，患者貧血和營養狀態有了明顯的改善。脾腎陽虛證主要表現為易感冒、大便溏薄、小便清長、納呆腹脹、腰膝酸軟等，繼續發展會出現面色白或晦滯、畏寒、口淡、舌淡、脈沉、有齒印等。治療可以使用補氣健脾溫腎的藥方，采用六君子湯、保元湯、真武湯治療，能有效減輕患者的癥狀，延緩腎功能衰竭，主要的藥物有半夏、附子、陳皮、太子參、茯苓、肉桂、白術、厚樸、吳萸、仙靈脾等。氣陰兩虛證是指同時具備脾腎氣虛和肝腎陰虛的癥狀，臨床上較為多見，又可分為心腎氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛、腎氣陰兩虛等多個病癥，疾病中期時正虛漸甚，邪濁越來越重，呈動態發展過程，因此分型也不是固定的[6，7]。患者常表現為全身乏力、大便偏溏、口干、不思飲食、舌淡、胖、脈虛細無力。治療以養陰、益氣為主，可采用參芪地黃湯。肝腎陰虛的患者主要癥狀為頭暈耳鳴、口干咽燥、手足心熱、盜汗、目睛干燥、舌淡紅、脈沉細數等，治療方式為養陰、平肝、補腎、填精，主要使用杞菊地黃湯或麻菊地黃湯、歸芍地黃湯，杞菊地黃湯，主要藥物有丹皮、生地、佩蘭、山萸肉、生大黃、滑石、茯苓、淮山藥等，同時需要配合灌腸，也可采用六味地黃湯合二至丸治療，主要成分為益母草、淮山藥、丹皮、枸杞、熟地、大黃、半枝蓮、龜膠、棗皮、川穹等，具有滋腎、補肝、活血、化瘀的功效[8，9]。陰陽兩虛證是指同時具備脾腎陽虛和肝腎陰虛的癥狀[10]。在初期幾種正虛基礎上，治療多應該標本兼治。丹參注射液靜滴也明顯降低BUN和Cr指標，主要由于丹參可降低血小板Ⅱ的活性，其粘附和凝聚功能受到抑制，腎功能嚴重損傷的患者（終末期腎衰）時丹參的治療沒有效果，應該在早期治療時使用[11]。川芎嗪有效成分為四甲基吡嗪，具有解痙、保護腎組織、增加動脈流量、抗血小板聚集等功效[12]?；钛鏊幘哂懈纳颇I臟血流、增加纖維蛋白溶解和腎小管排泄的功效。

綜上所述，此次研究得出的結論與Chen[13]、Volarevic[14]等學者的研究結論相一致，將實驗室的研究指標引入中醫辨證有利于中醫診斷的現代化發展。但是敏感度高、特異性強的指標尚且較少，并且病癥本是對機體各部分病邪的綜合性表現，其反應的變化關系錯綜復雜，無法單用一種指標進行定量、定性、定位的說明，需要多種指標相結合，綜合性的分析比較，這是一項艱巨的任務。通過研究發現CRF各中醫分型的患者與血清鈣、磷、肌酐、尿素氮水平存在著一定的關系，為臨床辨證提供了一定的客觀依據，值得臨床大力推廣使用，但其規范性、全面性等需要進一步的改進。