手法按壓治療青光眼小梁切除術后Ⅲ度淺前房臨床研究

孔令普

小梁切除術是目前治療青光眼最常見的手術方法之一，但術后早期因濾過旺盛而導致的低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離等并發癥會影響手術效果[1]。若患者不能得到及時的處理或處理方法不當，可造成虹膜前后粘連，角膜內皮損傷，最終導致大泡性角膜病變和并發性白內障等嚴重并發癥[2]，嚴重影響患者的健康。濾過手術的最終目標是要在角鞏膜緣建立一個能夠使房水不斷向眼外滲透的不堅實的“濾過口”[3]，小梁切除術是現階段最為常用的穿透性濾過性手術，其手術目的是為了更好地控制眼壓[4]。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2011年4月～2015年2月收治的48 例（52 眼）小梁切除術后因濾過過強及睫狀阻滯所致Ⅲ度淺前房患者，將其分為濾過過強型Ⅲ度淺前房組和睫狀阻滯型Ⅲ度淺前房組。其中男26例（28眼），女22例（24眼），單眼者44例，雙眼者4 例，年齡42～76 歲，平均57 歲。其中濾過過強組26 例（28 眼），睫狀阻滯組22 例（24 眼）。開角型青光眼30例（32眼），閉角型青光眼18例（20眼）。所有患者住院治療期間血壓及血糖、血脂都基本控制在正常范圍。

1.2 治療方法

1.2.1 濾過過強型Ⅲ度淺前房組 囑患者向下方看，在裂隙燈顯微鏡下按住眼瞼及對應的鞏膜瓣濾過的位置30min，每隔10min 觀察前房的情況：11 例（12 眼）患者通過一次眼部按壓，前房恢復至Ⅰ～Ⅱ度淺前房，之后再包扎眼球，減少活動，前房漸漸恢復正常；對經過一次性按壓，前房不形成者，6～8h后行第二次眼部按壓，8例患者通過二次按壓，前房恢復至Ⅰ～Ⅱ度，之后漸漸恢復；3例（4眼）患者通過兩次按壓后，前房持續在Ⅱ度淺前房，之后行眼部加眼墊加壓包扎后漸漸恢復；4例（4眼）患者通過兩次眼部按壓及眼部加眼墊加壓包扎無效，之后行鞏膜瓣縫合前房恢復。

1.2.2 睫狀阻滯型Ⅲ度淺前房組 囑患者向下方看，在裂隙燈顯微鏡下按住眼瞼對應的鞏膜瓣根部垂直向下方用力，此時的用力方向、鞏膜瓣根部、睫狀突、晶狀體赤道部在一條直線上，共壓迫30min，每隔10min觀察前房的情況：13例（14眼）患者通過一次眼部按壓，前房恢復至Ⅰ～Ⅱ度淺前房，之后再積極擴瞳、降眼壓、控制炎癥及對癥處理，前房漸漸恢復正常；對一次性按壓，前房不形成者，4～6h后行第二次眼部按壓，5 例（6 眼）患者通過次兩次按壓，前房恢復至Ⅰ～Ⅱ度，之后積極對癥處理，前房漸漸恢復正常；4 例（4 眼）患者通過兩次眼部按壓無效，之后行玻璃體腔抽液術及前房形成術。

1.3 淺前房的定義及判定標準術后淺前房是指術后第1日未形成前房或形成前房數天后又變淺甚至消失者[5]。判定標準[6]：Ⅰ度（淺前房）：周邊虹膜和角膜內皮接觸，其余部分前房存在，或中央部前房比術前淺1/2；Ⅱ度（裂隙狀前房）：除瞳孔區晶狀體或玻璃體前表面（無晶狀體眼）和角膜內皮之間存在裂隙狀前房外，其他區域虹膜與角膜內皮接觸；Ⅲ度（無前房）：虹膜—晶狀體或玻璃體前表面、人工晶體的與角膜內皮之間完全接觸，前房完全消失。

2 結果

濾過過強26例（28眼）中有19例（20眼）完全恢復，3 例（4 眼）好轉，4 例（4 眼）無效；睫狀阻滯22 例（24 眼）中18 例（20 眼）恢復，4 例（4 眼）無效。總治愈37例（40眼），好轉3例（4眼），無效8例（8眼），總治愈率及有效率分別達到76.9%及84.6%，見表1。

表1 兩組治療情況比較（眼，%）

3 討論

淺前房是小梁切除術后常見的并發癥。相關研究表明，青光眼患者小梁切除術后淺前房的發生率超50%[7]。原則上恢復越早越好，正常情況下，術后是否發生淺前房與手術成敗密切相關。淺前房常見于房水引流過盛、脈絡膜脫離、房水分泌減少、房水逆流和晶狀體—虹膜隔前移所致。術后淺前房大部分可通過加壓包扎、局部或全身應用皮質類固醇或加用高滲劑，充分散瞳等處理后重新形成。但仍有部分淺前房難以恢復，尤其是Ⅲ度淺前房會對角膜內皮造成難以恢復的損傷。以往對Ⅲ度淺前房的處理不外乎藥物保守治療及手術治療，前者往往治療效果不確切，而且治療周期較長，對睫狀環阻滯型Ⅲ度淺前房效果更差，且手術治療費用較高、會對眼球造成新的創傷、病情恢復慢，而且還可能出現更多的并發癥。由此可見，臨床上急需一種治療效果確切、操作簡單、費用低、不會對患者造成新創傷的方法來治療Ⅲ度淺前房。

造成Ⅲ度淺前房的常見原因總體上可分為低眼壓性Ⅲ度淺前房和高眼壓性Ⅲ度淺前房。前者如：濾過泡滲漏、濾過過強、脈絡膜脫離。后者即為睫狀環阻滯性青光眼（惡性青光眼）。以下對常見的各種Ⅲ度淺前房的原因及處理方法分別論述：①濾過泡滲漏是由于球結膜裂孔或球結膜縫合不嚴所致，可以采用局部加壓包扎或重新縫合的方法處理，具體方法在此不再贅述；②脈絡膜脫離是術中眼壓驟降，脈絡膜上腔產生一定的負壓，液體自脈絡膜血管向外滲漏，聚集在脈絡膜上腔導致脈絡膜脫離。低眼壓是脈絡膜脫離的主要原因，炎癥和靜脈充血也是導致脈絡膜脫離的因素。積極擴瞳、靜滴高滲劑、局部和全身應用糖皮質激素，經過積極對癥處理，一般都能使脈絡膜脫離漸漸好轉、吸收。必要時立即行前房重建術，同時作脈絡膜上腔放液[7].。③濾過過強往往是因濾過口過大、鞏膜瓣薄而小[8]、鞏膜瓣縫合過松、抗代謝藥應用不當[9]等原因造成。

傳統的治療方法是在相應濾過區的眼瞼上固定放置一塊起填壓作用的紡錘狀棉條并用繃帶適當加壓包扎，8h 后打開觀察視情況可繼續加壓包扎。但由于BELL 現象的存在，傳統的治療方法僅可白天使用，夜間使用可能會得到完全相反的結果，加重淺前房；填壓位置及包扎的松緊度不好掌握，且需要患者的高度配合；加壓包扎給患者的生活帶來不便，同時給患者的心理造成一定的壓力。而手法按壓卻沒有時間限制，隨時可以進行；可以準確的按壓濾過口，阻止房水暫時性外流，盡快形成前房，可以在裂隙燈顯微鏡下觀察前房形成的情況；此方法簡單、快捷、安全、經濟實用，不會對患者心理造成大影響，同時不會加重病情，也不會為患者的下一步治療造成影響。在按壓及包扎不緩解的情況下可行前房成形術及鞏膜瓣縫合術。

惡性青光眼的概念自提出至今已有100 多年，但其確切病因及發病機制仍未完全明確，考慮主要與解剖結構異常有關[10]。這是由于睫狀體增厚和睫狀突向前旋轉引起房角關閉，睫狀突和晶狀體相貼，房水錯流和聚集在玻璃體腔內，虹膜-晶狀體隔前移，前房消失，眼壓升高[11]，是一個連動的惡性循環過程。臨床上對于惡性青光眼的治療報道很多，但效果并不十分滿意[12～16]。

傳統治療是先藥物治療，積極擴瞳、降眼壓、局部和全身應用糖皮質激素，但效果往往有限。在藥物治療無效的情況下行手術治療，對于有晶體眼的惡性青光眼，國內采用三聯或四聯術式較多，但手術較復雜、費用高，且術后效果不理想[17]。傳統方法的弊端：①惡性青光眼往往發生在小梁切除術后短時間之內，此時眼球局部處于炎癥期，再次手術對眼球的創傷大，術后反應較重，病情恢復較慢；②聯合手術難度大，對術者的顯微技術有較高的要求，否則極易造成更大的并發癥，諸如角膜失代償、玻璃體脫出、視網膜脫離等；③短時間內再次手術會對患者的心理造成很大的壓力，不利于病情恢復；④再次手術的術前談話需要有一定的溝通技巧，否則易出現醫患糾紛；⑤再次手術的費用較高，住院時間延長，對患者造成很大的經濟壓力。

手法按壓治療睫狀環阻滯性青光眼的原理：睫狀環阻滯性青光眼發生時，睫狀突和晶狀體赤道部相貼，房水失去正常的循環路徑，所以恢復房水正常的循環路徑是關鍵。囑患者向下方看，在裂隙燈顯微鏡下按住眼瞼對應的鞏膜瓣根部垂直向下方用力，此時的用力方向、鞏膜瓣根部、睫狀突、晶狀體赤道部在一條直線上，由于鞏膜、睫狀突、晶狀體的組織結構不同，相同外力作用下所造成的組織變形程度是不同的，在周邊部睫狀突和晶狀體赤道部相貼的位置就會出現空隙，房水可沿空隙進入前房，恢復正常的循環路徑。此時由于同時按壓住了濾過口，房水不會外流，而在前房集聚，待前房形成后，再輔以藥物治療，病情終得恢復。我曾對幾乎所有的惡性青光眼患者應用此方法，雖然部分患者最終沒徹底恢復，但在按壓期間都能看到前房出現。手法按壓有操作簡單、快捷、安全、經濟實用，不會對患者心理以及下一步治療造成影響的優點。

手法按壓治療青光眼術后Ⅲ度淺前房是在工作中總結出的一種方法，下面就適應證及禁忌證作簡單介紹。適應證：①廣義上講對所有的Ⅲ度淺前房都實用，優點前文已有詳細描述；②對惡性青光眼的早期要提前進行按壓，抗青光眼術后眼壓持續性升高、前房持續變淺，此時要提前進行按壓及對癥處理，不必等到Ⅲ度淺前房再進行治療；③對濾過過強型的Ⅱ度淺前房也可進行早期的按壓治療。相對禁忌證：①角膜刺激癥狀重的患者，如角膜上皮損傷、球結膜縫線摩擦等，此時患者睜眼困難，配合往往較差，此時按壓不容易找準位置；②深眼窩、眶內壓低的患者，按壓時眼球內陷，不易找準位置；③Ⅲ度淺前房超過24h 的患者，此類情況需要及時手術處理恢復前房，防止角膜失代償；④睫狀壓痛明顯的患者，按壓時往往配合差，按壓會對患者造成更大的痛苦，而且按壓位置容易偏離，反而可能加重病情；⑤出現Ⅲ度淺前房之前有前房積血的患者，如果角膜后有血液，在按壓效果不理想的情況下要及時手術，防止角膜血染。不良反應：①最常見的是疼痛感，尤其對惡性青光眼，此類患者往往眼壓高、睫狀充血，按壓時會有疼痛感；②角膜上皮損傷，此類情況往往是按壓位置不對造成的。注意事項：①找準按壓位置。②力量適中。③耐心。

綜上所述，Ⅲ度淺前房是青光眼小梁切除術后一種嚴重的并發癥，傳統的藥物及手術治療周期長、費用高，往往會對患者的心理、經濟造成較大的負擔。而采用手法按壓治療青光眼術后Ⅲ度淺前房是一種簡單、快捷、安全、經濟實用的方法，值得廣泛推廣。