色素內鏡在近端結腸息肉篩查中的臨床應用研究

朱季軍 劉云云 王艷

摘要：目的? 對比常規腸鏡與色素內鏡對近端結腸（盲腸至結腸肝曲）息肉檢出率的差異。方法? 選取我院2015年7月～2017年7月行腸鏡檢查患者200例，隨機分為常規內鏡組和色素內鏡組（近端結腸染色），每組100例。統計患者的近端結腸病變檢出情況（數量、大小、形態及病理），對比兩組近端結腸息肉檢出率、近端結腸退鏡觀察時間。結果? 兩組共檢出息肉47個，色素內鏡組近端結腸息肉檢出率為21.00%，高于常規內鏡組的10.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。色素內鏡組直徑<5 mm息肉數量高于常規內鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組腺瘤、高危腺瘤、扁平腺瘤檢出個數以及近端結腸退鏡觀察時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 色素內鏡可顯著提高直徑<5 mm近端結腸息肉的檢出率，以及腺瘤、高危腺瘤和扁平腺瘤的檢出率。

關鍵詞：色素內鏡;近端結腸;高危腺瘤;扁平腺瘤;間歇期癌

中圖分類號：R574? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.025

文章編號：1006-1959（2019）07-0086-03

Abstract：Objective? To compare the difference in the detection rate of polyps between the proximal colon （cecal and colonic hepatic flexion） by conventional colonoscopy and chromoendoscopy. Methods? A total of 200 patients who underwent colonoscopy from July 2015 to July 2017 were randomly divided into the conventional endoscopy group and the chromoendoscopy group （near-end colonic staining）， 100 cases in each group. The incidence of proximal colonic lesions （quantity， size， morphology and pathology） was statistically analyzed. The detection rate of proximal colon polyps and the time of proximal colonoscopy were compared. Results? 47 polyps were detected in the two groups. The detection rate of proximal colon polyps in the endoscopic group was 21.00%， which was higher than that in the conventional endoscopy group 10.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of polyps <5 mm in the endoscopic group was higher than that in the conventional endoscopy group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the number of adenomas， high-risk adenomas， and flat adenomas， and the time of proximal colonoscopy，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion? Endoscopic ultrasonography can significantly improve the detection rate of proximal colon polyps with diameter <5 mm， as well as the detection rate of adenoma， high-risk adenoma and flat adenoma.

Key words：Endoscopic endoscopy;Proximal colon;High risk adenoma;Flat adenoma;Intermittent cancer

結直腸癌（carcinoma of colon and rectum）是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率逐年升高，已躍居第3～5位，其根本原因是我國早期結直腸癌以及癌前病變的檢出率較低[1，2]。結腸鏡檢查是目前認為可以有效提高結直腸癌早期診斷率和減少死亡率的主要手段，而結腸鏡對近端結腸（盲腸至結腸肝曲）的保護作用達不到遠端結腸（結腸肝曲至直腸）[3]。目前對此最合理的解釋是發生間歇期結直腸癌[4]，Le Clercq CM[5]等研究顯示間歇期結直腸癌最主要的原因是漏檢（57.80%）。與非間歇期結直腸癌相比，間歇期結直腸癌更常出現在右側，且瘤體更小，形狀更加扁平[6]。因此必須加強對近端結腸的詳細檢查，并識別這些扁平、微小、非隆起的病變。色素內鏡是發現扁平、凹陷型病變的工具，是一種簡便、安全的檢查手段。一項Meta分析[7]結果顯示，與普通內鏡相比，只有色素內鏡能顯著提高結直腸腺瘤的檢出率，而窄帶成像和前置透明帽均不可以。目前較多的是普通腸鏡發現可疑病灶后行靛胭脂染色進一步判斷病變性質，而本研究通過常規近端結腸靛胭脂染色，對比兩種內鏡檢查在近端結腸病變檢出的差異。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集江蘇省宿遷市第一人民醫院2015年7月～2017年7月行腸鏡檢查患者。根據渥太華量表評分標準選擇評分<2分者（黏膜細節清晰可見，可有澄清液體存留，幾乎無糞便殘留或有一些渾濁液體或糞便殘留，但仍可見黏膜細節，無需沖洗及抽吸）。排除家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、結直腸癌及結腸手術患者。共入選200例，按隨機數字表法分為色素內鏡組和常規內鏡組，每組100例。色素內鏡組中男性58例，女性42例，年齡18～69歲，平均年齡（48.44±9.90）歲;常規內鏡組中男性66例，女性34例，年齡30～77歲，平均年齡（56.09±9.15）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理會批準，患者均知情同意。

1.2方法? 腸鏡檢查前予患者飲食宣教。便秘患者檢查前2 d每天沖服聚乙二醇電解質散（恒康正清，江西恒康藥業有限公司，國藥準字H20020031）1盒（兌水1000 ml）。檢查當天早晨口服恒康正清2盒加水2000 ml或加用清潔灌腸至排出水樣便。所有內鏡操作均由同一位內鏡醫師完成，采用Olympus CF260內鏡，噴灑管為OLYMPUS PW-5L-1（有效長1650 mm，直徑2.45 mm）。記錄患者一般情況、腸道清潔度情況、近端結腸息肉特點（數量、形態及病理等）。常規內鏡組：行常規結腸鏡操作，術中發現病變時，即對病變行活檢檢查。色素內鏡組：按照常規進鏡到達回盲部，退鏡時以0.4%靛胭脂均勻噴灑近端結腸，噴灑后吸凈殘存染液再次進鏡觀察。

1.3觀察指標? 統計患者的近端結腸病變檢出情況（數量、大小、形態及病理），對比兩組近端結腸息肉檢出率、近端結腸退鏡觀察時間。扁平病變是指病變高度<直徑的1/2，表面平坦或略圓;隆起型病變是指病變有明顯的蒂或病變高度>直徑的1/2。根據活檢鉗張開口徑（6 mm）估計病變大小。具備以下之一者即可診斷為高危腺瘤[8]：①息肉直徑≥1.0 cm;②腺瘤中絨毛樣結構>25%;③伴高級別上皮內瘤變者。

1.4統計學方法? 通過SPSS 17.0軟件完成數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（n，%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1病變檢出情況? 兩組共檢出息肉47個，色素內鏡組近端結腸息肉檢出率為21.00%（21/100），高于常規內鏡組的10.00%（10/100），差異有統計學意義（P<0.05）。色素內鏡組直徑<5 mm息肉數量高于常規內鏡組，差異有統計學意義（P<0.05）。色素內鏡組近端結腸檢出腺瘤20個，其中高危腺瘤11個;而常規內鏡組腺瘤10個，高危腺瘤3個。兩組腺瘤、高危腺瘤、扁平腺瘤檢出個數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2近端結腸退鏡觀察時間? 色素內鏡組近端結腸退鏡觀察時間為（127.62±11.01）s，常規內鏡為（124.58±12.76）s，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

近年來，由于國人生活方式和飲食結構的改變，我國結直腸癌的發病率逐年增高，且日趨年輕化。結腸癌起病隱匿，早期常無明顯的臨床表現，現一般認為結直癌主要由結直腸腺瘤性息肉轉化而來，其增生癌變時間較長，而小腺瘤一旦癌變，短時間即可變為進展癌，而臨床上對微小、平坦或凹陷型病變未予足夠重視，當出現明顯的臨床癥狀時，病程大都已到了中晚期。及時發現并切除對減少結直腸癌的發生具有重要意義，因此，早期對結直腸腺瘤性息肉進行篩查，對于減少結直腸癌發生率及死亡率具有十分重要的意義。

腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）是衡量腸鏡檢查質量的一個重要指標。不同資質的內鏡師ADR差異較大，研究[9]發現ADR最大值與最小值相差3倍左右（17.00%～47.00%）。一項研究[10]顯示，腺瘤的漏診率高達22.00%，且隨著腺瘤直徑的減小，漏診率逐漸增加。當腺瘤直徑≥1 cm時，漏診率為6.00%;6～9 mm時為13.00%，≤5 mm時為27.00%，且右半結腸腺瘤的漏診率高于左半結腸[11]。漏診是間歇期結直腸癌最主要的來源，間歇期結直腸癌[4]即在前一次結腸鏡篩查之后與下一次篩查之前的監測期間診斷的結直腸癌，也稱為結腸鏡檢查后結直腸癌[5，12]。

間歇期結直腸癌更常出現在右側，近端結腸易漏診的高危腺瘤通常為扁平腺瘤，致使其在初次結腸鏡檢查時難以被發現，或易被誤診為良性病變而不做處理[13]。目前廣泛認為扁平腺瘤比息肉樣腺瘤有更高的異型增生率及惡變率，黏膜下浸潤率亦較高[6，14]。因此，必須加強對近端結腸的詳細檢查，并識別這些扁平的、微小的、非隆起的病變。

結腸鏡是目前診斷結直腸癌最重要的方法，然而通過普通白光內鏡檢查結腸腫瘤的檢出率僅為22.00%[10]，而且亦不能判定病變的病理性質，導致許多炎性或增生性息肉被過度治療[15]。研究表明[16]，扁平的結直腸腫瘤惡性程度較高，易發生黏膜下浸潤。

色素內鏡對于小病灶的檢出率比普通白光內鏡高2～3倍[17]，是較早用于早癌篩查的方法，在日本已成為內鏡檢查時常規開展的項目之一[18]。靛胭脂是最常用的黏膜染色劑，經腸道排出體外，無致癌作用，臨床應用安全。染色后可凸顯病變，有助于發現扁平及微小的病變，而且還可以初步判斷病變的性質及浸潤深度。Matsuda T等[19]研究顯示，色素內鏡可明顯提高腺瘤的檢出率，可作為臨床早癌篩查的常規且有效方法。此外，還有研究指出[20，21]，色素內鏡對判斷早期結直腸癌的浸潤深度也有所幫助。

本次研究結果顯示，色素內鏡組近端結腸息肉檢出率及檢出病變數量均高于常規內鏡組（21.00% vs 10.00%，30個 vs 17個），差異有統計學意義（P<0.05）;色素內鏡組近端結腸高危腺瘤11個，而常規內鏡組中高危腺瘤3個，提示色素內鏡組高危腺瘤檢出率較高，但兩組在息肉病理類型及高危腺瘤檢出率方面差異無統計學意義（P>0.05）。另外，色素內鏡組近端結腸直徑<5 mm息肉共檢出22個，常規內鏡組4個，提示色素內鏡可顯著提高直徑<5 mm息肉的檢出率。色素內鏡組共檢出扁平腺瘤11例，常規內鏡組6例，提示色素內鏡可提高近端結腸扁平腺瘤檢出率，但兩組檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05），期待大樣本量研究進一步數據支持。

色素內鏡不足之處在于相對延長操作時間、增加了工作強度。窄帶成像內鏡（NBI）無需噴灑染色劑，亦可提高黏膜病變的對比度，降低了內鏡醫師工作強度，同時NBI下血管分型有助于鑒別腸道病變類型，但研究顯示[22]與色素內鏡相比，NBI對上皮內瘤變的漏診率較高，并不推薦NBI為一種標準的操作技術。

綜上所述，色素內鏡應用方便、安全，雖延長腸鏡操作時間，但可顯著提高直徑<5 mm近端結腸息肉的檢出率，以及腺瘤、高危腺瘤和扁平腺瘤的檢出率。

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收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-22

編輯/楊倩