心房顫動射頻消融術并發急性心臟壓塞心包穿刺的早期拔管臨床分析

趙倩倩 李林凌 劉 念 張夢夏 阮燕菲 聞松男 白 融 杜 昕 董建增 馬長生

心臟壓塞是心房顫動導管消融術最常見的嚴重并發癥和圍手術期死亡的主要原因[1-2]，必須及時處理[3-4]。快速心包穿刺并置管引流很關鍵[5]，大多數患者行心包引流即可緩解；極少情況下，心包引流量持續增多，血流動力學不穩定，需急診外科治療。心包引流后，若血流動力學穩定，心包無活動性出血，可拔除心包引流管，但國際指南和專家共識均未闡述具體拔管時機。最近有研究表明導管早期拔管是安全有效的，留置12～24 h的傳統做法會帶來較多不適，住院時間延長[6]。因心臟壓塞發生率低，目前尚無類似研究再次報道。本研究回顧性分析北京安貞醫院單中心較大量的，心房顫動射頻消融術并發急性心臟壓塞患者的臨床資料，探討導管早期拔管的安全性及臨床療效。

資料與方法

1.研究對象 收集2005年1月至2018年7月，北京安貞醫院心房顫動射頻消融患者的臨床資料，分為導管早期拔管組（ER組）和延遲拔管組（DR組）。納入標準：①心房顫動射頻消融術中發生急性心臟壓塞；②心包引流治療。排除標準：①聯合左心耳封堵術；②心房顫動冷凍球囊消融術；③術后病房或院外發生心臟壓塞；④需急診外科治療。

2.基線資料 ①人口學資料；②心房顫動類型與導管消融史；③合并疾病史；④相關檢查資料；⑤術前抗凝策略。

3.圍術期抗凝策略 （1）術前：經食道超聲排除左心耳血栓。2015年之前：①未服用任何抗凝藥的患者，低分子肝素皮下注射直至手術前夜；②服用華法林的患者，術前至少3天停用華法林，低分子肝素橋接直至手術前夜。2015年之后：①未服用任何抗凝藥的患者，低分子肝素皮下注射至手術前夜；②服用華法林且INR＜2.0的患者，低分子肝素皮下注射至手術前夜，手術當日停華法林；③服用華法林且INR＞2.0的患者，手術當日停華法林；④服用新型口服抗凝藥的患者，術前至少24 h停服，低分子肝素皮下注射至手術前夜。

（2）術中：穿刺房間隔后，普通肝素100 U/kg，維持活化凝血時間（ACT）300～450 s。

4.心房顫動射頻消融策略 陣發性心房顫動基本策略為環肺靜脈消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA），以雙側肺靜脈完全電隔離為消融終點；持續性心房顫動采用2C3L術式，以雙側肺靜脈完全電隔離及消融徑線雙向傳導阻滯為消融終點，部分患者需聯合心房碎裂電位消融[7]。

5.心臟壓塞處理 若于導管室發生心臟壓塞，魚精蛋白中和肝素、補液、多巴胺升壓；立即行心包穿刺，置入豬尾管引流。充分抽吸心包積液，透視下引流管內推注少量造影劑，證實無心包積液征象，且生命體征平穩，至少觀察30 min，如仍無心包積液征象，可離開導管室，此時術者決定是否拔除心包引流管。若心包積液持續增加，或短時間心包引流量＞1 000 mL、血流動力學不穩定，則行急診外科治療（圖1）。

圖1 心房顫動射頻消融心臟壓塞處理流程圖

6.統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。非正態分布資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.基線特征 ER組25例，DR組26例。兩組心房顫動類型、導管消融史、合并疾病史、術前相關評分、術前超聲檢查、抗凝策略等差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組基線資料[，n（%），M（QR）]

表1 兩組基線資料[，n（%），M（QR）]

項目 ER組（n=25）DR組（n=26）Z/χ2/t值P值男性 17（68.0） 16（61.5） 0.233 0.629年齡/歲 65.0±8.5 65.2±10.8 -0.100 0.921陣發性心房顫動 18（72.0） 16（61.5） 0.628 0.428初次消融 21（84.0） 25（96.2） 0.976 0.323冠心病史 3（12.0） 5（19.2） 0.105 0.745 CHA2DS2-VASc評分 2（1，3） 2（1，3） -0.928 0.358 HAS-BLED評分 2（1，2） 2（1，2） 0.084 0.934左心房前后徑/mm 36.0（34.5，41.0）40.0（37.0，42.3）-1.598 0.110 LVEF/% 63.9±5.8 63.0±7.3 0.475 0.637肝素 19（76.0） 22（84.6） 0.178 0.673口服抗凝藥物 14（56.0） 14（53.8） 0.024 0.877

2.手術資料 兩組肝素負荷量（P=0.209）、術中ACT值（P=0.887）、手術時間（P=0.936）均差異無統計學意義（表2）。

表2 兩組射頻消融手術資料[，M（QR）]

表2 兩組射頻消融手術資料[，M（QR）]

項目 ER組（n=25） DR組（n=26） Z/t值 P值肝素負荷量/U 6000（6000，6500） 6000（5750，6000） -1.255 0.209術中ACT值/s 388.0（344.0，433.0）395.0（357.5，420.0）-0.141 0.887手術時間/min 124.3±56.3 98.2±58.7 1.620 0.112

3.心臟壓塞處理及臨床療效 （1）心臟壓塞術中和術后處理：兩組患者心臟壓塞術中用藥處理，自體血回輸差異無統計學意義（表3）。DR組術中心包引流量顯著高于ER組（P=0.002）。兩組患者術后均未再次出現心臟壓塞征象。DR組于術后（21.0±7.1）h拔除引流管，拔除引流管前均經超聲證實無明顯心包積液，拔管時常規經引流管抽吸，僅7例患者引流出淡紅色液體，分別為12 mL，25 mL，35 mL，50 mL，55 mL，70 mL，70 mL。

表3 兩組心臟壓塞處理[n（%），M（QR）]

（2）臨床療效：與DR組相比，ER組術后胸痛率（P=0.000）、發熱率（P=0.001）、惡心發生率（P=0.000）、術后院內心房顫動復發率（P=0.010）、抗生素使用率（P=0.012）均較低，重啟抗凝治療（P=0.009）較早，術后住院時間（P=0.001）較短（表4）。

表4 兩組心包穿刺術后臨床療效[n（%），M（QR）]

討論

本研究分析13年間北京安貞醫院心房顫動射頻消融并發急性心臟壓塞心包引流患者的臨床資料，結果顯示導管早期拔管是安全的，顯著提高患者術后醫療和生活質量，縮短術后住院時間。

心臟壓塞是心房顫動射頻消融術常見嚴重并發癥，絕大多數患者心包引流可緩解心臟壓塞，但拔管時機尚無定論。2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識[1]指出：心包積液排空后應繼續監測，確定是否持續出血。Bunch等[8]研究顯示，13例導管消融心包穿刺的心房顫動/房速患者平均1.6 d拔除引流管。Hamaya等[9]研究中，42例（86.3%）在中位1.0 d后拔除心包引流管。Latchamsetty等[10]的華法林對心房顫動消融并發心臟壓塞處理影響研究中，兩組分別于中位1.0 d、1.0 d拔管。以上研究僅描述心包引流時間，未對拔管早晚進行亞組分析。

Pedersen等[6]首先研究心房顫動射頻消融并發急性心臟壓塞后，心包引流管拔除時機，結果顯示導管早期拔管是安全的，可減少術后并發癥，縮短術后住院時間。本研究結果與其相似。本研究表明ER組術后無一例患者出現心臟壓塞征象，表明導管早期拔管是安全的。本研究還顯示ER組術后胸痛、發熱、惡心發生率及抗生素使用率顯著低于DR組，表明導管室早期拔管可改善患者術后生活質量。心房顫動消融術后院內再發心房顫動較為常見，研究表明與圍手術期急性炎癥相關[11]；本研究DR組術后院內心房顫動發生率50.0%，ER組僅16.0%，結合DR組胸痛率、發熱率較高，考慮心包留置引流管可能增加局部及全身炎癥反應，增加術后心房顫動復發可能。血栓栓塞是心房顫動射頻消融圍術期主要并發癥之一[12]，盡快重啟抗凝治療，可減少其發生；本研究心包穿刺后，ER組重啟抗凝治療較DR組明顯提前，這可降低心房顫動射頻消融圍術期血栓栓塞可能性。此外ER組住院時間較DR組明顯縮短，顯示出明顯的經濟效益。

DR組術中心包引流量顯著高于ER組。術后DR組無再次活動性心包內出血征象，拔管前常規經引流管抽吸，僅7例抽出淡紅色液體，且≤70 mL。正常心包內存在約50 mL液體，心包引流管可刺激炎性液體滲出，因此，DR組7例患者的引流液可能為心包引流管留置相關的炎性液體滲出，而不是活動性出血。總之本研究中導管室行心包穿刺術后，至少觀察30 min無活動性心包出血征象，兩組患者心臟穿孔均已完全被血栓堵塞，并且較為牢固。本研究中DR組心包積液量較大，因此術者考慮延遲拔管，以預防返回病房后再次出現心臟壓塞，但本研究的數據表明延遲拔管并未起到保護作用，反而導致患者醫療和生活質量下降。Pedersen等[6]研究中，兩組平均心包引流量＞800 mL，遠遠高于本研究，心包引流量差異具體原因不清；但本研究與Pedersen等[6]研究采用同樣心臟壓塞處理策略，因此更突顯本研究中延遲拔管的安全作用并無實際意義。

研究的局限性：①本研究為回顧性研究，心臟壓塞患者部分手術資料缺乏，如穿孔發生部位、是否蒸汽爆破等，可能對術者拔管時機產生影響。②盡管推測DR組術后諸多癥狀與心包留置引流管所致的炎癥密切相關，但絕大多數患者未行血清學炎癥標記物檢測。③本研究充分證實早期拔管是安全有效的，有待多中心、前瞻性隨機對照性研究進一步驗證。考慮到心臟壓塞發生率低，可行性上可能存在較多挑戰。

本研究回顧性分析單中心房顫動射頻消融并發急性心臟壓塞患者的臨床資料發現，導管室早期拔管是安全的，顯著改善患者術后醫療和生活質量，縮短術后住院時間，臨床上值得借鑒和推廣。