心房顫動射頻消融致肺靜脈狹窄臨床分析

陳 勇 肖 瑤 張 穎 高 楊 竇瑞雨 朱光發

射頻消融術是治療心房顫動的常用方法之一，主要的并發癥有心臟填塞、肺靜脈狹窄（pulmonary vein stenosis，PVS）、血栓栓塞、膈神經損傷、心房食管瘺等。隨著對心臟電生理機制研究的深入和射頻消融技術的成熟，手術相關并發癥的發生在逐年減少，但少部分患者術后仍會出現如PVS等嚴重并發癥[1]。PVS在術后第1周進展最快；其次是術后3個月內；術后6個月出現的遲發性PVS較少見[2-5]。該病早期癥狀常無特異性，多表現為咳嗽、咯血、胸痛及勞力性呼吸困難，常就診于呼吸科，極易誤診、漏診[3]。回顧性分析了首都醫科大學附屬北京安貞醫院診治的3例心房顫動射頻消融致PVS患者的臨床及影像學特點，并結合文獻進行復習，以提高臨床醫生對該病的認識，爭取早期診斷，及時治療。

資料與方法

1.一般資料 病例1：患者男性，36歲，因“陣發心悸7年，咳嗽、活動后氣短1個月”于2017年8月17日入住我院。7年前無誘因出現心悸、氣短，未予特殊處理。3年前多次行心電圖示心房顫動，分別于2014年8月15日、2015年2月13日和2015年12月2日于外院行射頻消融治療。1個月前爬1～2層樓即出現氣短、乏力、咳嗽。入院查體：神清，口唇無發紺，雙肺呼吸音清，右下肺可聞及少量濕啰音，叩診心界不大，心率132次/min，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血氣分析：pH=7.411，PaCO2：30.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2：79.3 mmHg，SaO2：96.2%。血生化、血常規、尿常規、便常規正常。凝血五項、心肌酶、甲狀脈功能五項、CRP正常。BNP：604.00 ng/L，較正常高。24 h動態心電圖：心房顫動，心率最快193次/min，心率最慢67次/min，平均心室率109次/min。胸X線片：兩肺紋理粗重，右膈角鈍。超聲心動圖（圖1）：LVEF：54%，右心增大，左心房偏小，三尖瓣重度關閉不全，二尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓，SPAP 45 mmHg，左下肺靜脈、右下肺靜脈開口處狹窄。經食道超聲心動圖：左下肺靜脈、右下肺靜脈開口處狹窄，雙房及心耳內未見確切血栓回聲。肺動脈MRA增強成像（圖2）：右肺動脈遠端分支稀疏，右肺靜脈主干狹窄＞90%，雙側胸腔積液，右側著。PVS考慮為心房顫動射頻消融所致，予以抗凝、控制心室率、利尿等治療，于2017年8月22日行同步電復律治療，恢復竇律，加用普羅帕酮150 mg 3次/d抗心律失常治療。后患者于2017年11月行左下、右下肺靜脈支架置入術。2018年03月14日于我院行肺靜脈CT三維成像（圖3）：雙下肺靜脈支架置入術后，雙上肺靜脈入口狹窄。術后1年電話隨訪，患者自訴間斷心悸，應用藥物控制心房顫動，無咳嗽、氣短、咯血、胸痛等不適，日常生活不受影響。

圖1 超聲心動圖圖像 右下肺靜脈開口可見血流速度增快，最大流速約248 cm/s

圖2 肺動脈MRA增強成像：右肺動脈遠端分支稀疏，右肺靜脈主干狹窄＞90%（見白箭頭）

圖3 肺靜脈CTA圖像 雙下肺靜脈支架植入術后（見白箭頭）

圖4 肺靜脈CTA圖像 左下肺靜脈開口處狹窄，左上肺靜脈閉塞（見白箭頭）

病例2：患者女性，63歲，因“間斷心悸13年，伴胸悶、氣短、咳嗽、咳痰3年”，于2018年5月23日入住我院。13年前勞累后發作心悸，于外院行心電圖示：心房顫動，予以藥物治療（具體不詳）后轉復竇性心律。此后心悸間斷發作，4年前曾于外院行射頻消融術，術后給予阿司匹林抗血小板，未規律復查心電圖。3年前無明顯誘因出現反復咳嗽、咳白痰，伴活動后胸悶、氣短。既往有高血壓病5年，平素血壓控制可。入院查體：神清，口唇無發紺，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，叩診心界不大，心率68次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血氣分析：pH=7.454，PaCO2：39 mmHg，PaO2：73.7 mmHg，SaO2：95.4%。血生化、血常規、尿常規、便常規正常。凝血五項、心肌酶、甲狀腺功能五項、CRP正常。BNP：100.00 ng/L。床旁心電圖：竇性心律，心率57次/min。胸X線片：兩肺心膈未見異常。超聲心動圖：LVEF：64%，室間隔輕度增厚，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減低。經食道超聲心動圖：雙房及心耳內未見確切血栓回聲。2018年5月25日，行肺靜脈CTA（圖4）：左上肺靜脈閉塞，左下肺靜脈開口處狹窄，考慮外院射頻消融術后并發癥。患者及患者家屬仍愿意嘗試行射頻消融術，于2018年5月27日，行心臟電生理檢查及房顫射頻消融術，術后恢復良好出院，院外予以抗凝等藥物治療。術后6個月電話隨訪，患者一般情況可，日常生活不受影響。

病例3：患者男性，49歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血5個月”于2009年8月4日入住我院。5個月前，無誘因出現咳嗽、咳白痰，偶有痰中帶血，自感乏力、胸悶，于外院行胸部CT平掃示：左肺滲出實變影伴胸腔積液。近2個月咳嗽、咳痰較前加重，伴持續性胸悶、胸痛，于外院抗感染及抗結核治療3周，癥狀未見好轉。既往：8個月前曾于我院因陣發性心房顫動行射頻消融術。入院查體：神清，口唇無發紺，左肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕啰音，叩診心界不大，心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血氣分析、血常規、血生化、尿常規、便常規正常。凝血五項、甲狀腺功能五項、CRP正常。胸水超聲：左側胸腔積液。胸X線片：左肺紋理紊亂，左肺野體積縮小，左肺野可見不規則片狀模糊影，左側胸腔中等量積液。肺動脈CTA：射頻消融術后，左肺動脈主干顯影良好，左上肺動脈分支—尖前支可見顯影，較細小，左側其各級肺動脈均未見造影劑充盈；左肺野多發大片不規則片絮狀高密度影，左肺體積明顯變小，左側肺靜脈各分支未見造影劑充盈。考慮PVS，予以抗感染、化痰等治療，建議行左肺切除術，患者拒絕行手術治療，要求保守治療，后癥狀略好轉后出院。術后9年電話隨訪，患者未訴特殊不適，自訴日常生活不受影響。

2.文獻復習 以“心房顫動；肺靜脈狹窄”或“Atrial fibrillation；Pulmonary vein stenosis”為檢索詞檢索相關國內外的病例報告文獻，包括PubMed數據庫、萬方數據庫和中國知網，截止日期為2018年11月。

結果

共查到中文病例報告9篇，病例數13例；英文病例報告64篇，病例數66例。其中資料詳細的個案報告共60例，男性50例（83.3%），女性10例（16.7%），年齡16～70歲，平均（48±12）歲。有10例（16.7%）曾行2次射頻消融術，1例（1.7%）曾行3次射頻消融術。患者發病時距射頻消融手術平均時間為5（2～7）個月，其中4例（6.7%）為術后1周出現相關癥狀，15例（25.0%）為術后＞6個月出現相關癥狀，最長者為第1次射頻消融術后48個月出現相關癥狀。臨床出現勞力性呼吸困難41例（68.3%），咯血39例（65.0%），咳嗽19例（31.7%），胸痛18例（30.0%），咳痰14例（23.3%）。其中4例（6.7%）患者無上述癥狀，因射頻消融術后常規復查或需要再次行射頻消融術發現。胸部影像發現滲出實變影47例（78.3%），磨玻璃影29例（48.3%），胸腔積液25例（41.7%），小葉間隔增厚16例（26.7%）。其中46例（76.7%）行CT肺血管造影發現PVS，41例（68.3%）行肺血管造影發現PVS，16例（26.7%）行超聲心動圖發現PVS，8例（13.3%）行MRA發現PVS。治療上以介入治療為主，其中25例（41.7）行支架置入治療，6例（10.0%）行經皮肺靜脈球囊擴張治療，12例（20.0%）行外科手術治療，17例（28.3%）接受藥物保守治療。文獻中對36例（60.0%）患者進行了隨訪，最長隨訪時間為5年，隨訪中6例（24.0%）出現了支架內再狹窄。

討論

隨著射頻消融術成為心房顫動重要的治療手段，PVS作為其并發癥之一，成為一種新的醫源性疾病，越來越受到重視。早期射頻消融的PVS發生率高至42.4%[6]，近年來隨著射頻消融技術的成熟和手術經驗的積累，PVS的發生率較前已下降至1.3%[7]，但隨之而來也導致了臨床醫生對其重視度下降及認識不足。射頻消融的熱損傷導致肺靜脈血管壁瘢痕形成及肺靜脈收縮被認為是射頻消融所致PVS的機制之一[8]。這可能與不恰當的消融部位、射頻能量過大、溫度過高、消融時間過長、消融部位過深以及消融的肺靜脈直徑較小等因素有關[9]。PVS的病理表現為過度反應的膠原組織代替壞死的肌肉組織，以及炎癥反應參與，最終出現管壁結構的重塑、內膜增生等[10]，并引起肺靜脈壓增高、肺靜脈血回心受阻，從而出現肺淤血，最終導致肺高壓、右心室壓力負荷增加，引發臨床癥狀。

射頻消融致PVS患者臨床癥狀的輕重與PVS的數量、管腔狹窄的長度和程度以及病程長短密切相關。患者常因咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及勞力性呼吸困難等癥狀到呼吸科門診就診，因其心臟結構和心電圖無異常，既往的心臟射頻消融術史易被忽視，加上胸部影像的表現，常被誤診為肺部感染、肺栓塞、肺結核等其他疾病[11]，為進一步診治增加了難度，延誤治療最佳時機。如本文病例1、病例2既往均有心臟射頻消融術史，有咳嗽、勞力性呼吸困難等癥狀，但未引起重視，均因進一步診治心房顫動而住院，完善術前檢查而發現PVS。本文病例3因咳嗽、咳痰、咯血于外院就診，胸部CT示左肺滲出實變影伴胸腔積液，初始診治過程中未能考慮到心臟射頻消融術后PVS這一少見并發癥，而被誤診為肺部感染、肺結核，未能盡早明確診斷，延誤診治。

診斷PVS的方法有CT肺血管造影、MRA、超聲心動圖及肺通氣/灌注掃描等無創性檢查，金標準是肺靜脈造影，但屬于有創性檢查，常不作為診斷的首選，若患者準備行介入治療則可選用。CT肺血管造影結合三維成像技術不但可用于診斷肺動脈疾病，延遲掃描后還可以清楚顯示各肺靜脈，是評價和診斷PVS及其嚴重程度的重要無創性檢查方法[12]。同樣MRA結合三維成像技術可清楚顯示PVS的部位及程度，是常用而準確的方法。超聲心動圖具有無創、經濟、簡便及重復性好的特點，是PVS診斷非常重要的檢查手段。由于肺靜脈距離超聲探頭較遠，且透聲偏差而不易顯示清楚，因此對遠離左心房開口部位的PVS受限[13-14]。肺通氣/灌注掃描可記錄PVS的血流分布特點，但只有狹窄＞60%以上才表現為灌注下降，若狹窄＜50%，則無灌注缺陷表現[15]。PVS常伴隨著肺實質及間質的病變，包括肺淤血所致肺多發的斑片影、磨玻璃影，肺小靜脈阻塞擴張及肺泡出血所致的肺小結節影，肺小葉間隔增厚以及慢性PVS時小靜脈內膜增厚及纖維結締組織增生所致間質纖維化。若心臟射頻消融術后患者的胸部CT中出現上述影像改變時，也可作為PVS的間接證據[16]。本組3例患者通過CT肺血管造影、MRA、超聲心動圖等無創手段確診PVS，其中1例患者胸部CT有PVS的間接證據。

目前PVS治療目的在于恢復和保護患者肺功能，改善患者生活質量。對于無癥狀的輕中度PVS者，應持續抗凝，預防肺靜脈內血栓形成及延緩PVS進展。對于有癥狀的重度PVS者應通過介入或手術方法緩解肺靜脈機械梗阻，主要包括支架置入、經皮肺靜脈球囊擴張及外科手術等。盡管介入治療在短期內有顯著療效，但手術時可能出現出血、肺靜脈撕裂、腦栓塞等嚴重并發癥。同時支架置入后再狹窄率較高，后續可能需行二次甚至多次介入或手術治療[17]。因此對射頻消融術致PVS主要以預防為主，通過改進手術方式以及增加手術經驗來減少PVS的發生。本組2例患者選擇藥物保守治療，1例是因為癥狀較輕，另1例是患者拒絕行左肺切除術。還有1例患者選擇了支架置入術。電話隨訪示3例患者一般狀況可，日常生活不受影響。

綜上所述，PVS是射頻消融術后重要并發癥，常首診于呼吸科，易被誤診為肺部疾病。提高對射頻消融術后PVS的認識是正確診斷的前提。對于既往有心臟射頻消融史的患者，術后出現咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及勞力性呼吸困難，胸部影像表現為滲出實變影、磨玻璃影、胸腔積液及小葉間隔增厚，正規抗感染治療無效時應高度警惕本病可能，及時完善CT肺血管造影或肺靜脈造影檢查明確診斷。