累及主動脈弓遠端的主動脈夾層兩種左鎖骨下動脈重建方法比較

高慧強 張友聰 任長偉 陽 晟 金秀峰 周 坤 鄭 軍 孫立忠 許尚棟

目前，胸主動脈瘤腔內修復（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是治療B型夾層的有效方法，然而TEVAR在B型夾層患者中應用時仍存在有待解決的問題，例如當B型夾層累及主動脈弓遠端時如何處理左鎖骨下動脈就是其中之一。TEVAR需要有充足的錨定區，當夾層累及主動脈弓遠端時就需要遮蔽左鎖骨下動脈開口，導致腦梗死、上肢缺血等并發癥發生的比例升高。我中心采用雜交手術（Hybrid）或術中支架置入結合左鎖骨下動脈-左頸總動脈移植的方式重建左鎖骨下動脈。現就此兩種方法做一回顧性對比研究。

資料與方法

1.病例選擇 選自2010年3月至2016年11月，安貞醫院收治的采取雜交手術或者術中支架結合左鎖骨下-左頸總移植的累及主動脈弓遠端的B型夾層患者資料被搜集整理用于分析。排除TEVAR后因出現并發癥行搶救性轉流的患者，排除同時行頸動脈轉流或股動脈轉流的患者。術中支架結合左鎖骨下-左頸總移植患者中排除同時行左頸總轉流或合并其他手術如冠狀動脈旁路移植術、瓣膜置換者。收集患者的一般資料及圍術期信息并進行隨訪。

2.雜交手術（Hybrid） 手術于雜交手術室進行，麻醉后于患者雙側腋動脈切口之間打出一隧道。肝素化后將一個8 mm GORE-TEX人工血管穿過皮下隧道吻合于雙側腋動脈。用豬尾導管行主動脈造影，精確測量左頸總動脈開口處主動脈弓直徑并按放大5%～10%選擇覆膜支架。將支架沿加硬導絲送入主動脈，確定支架前端位置后釋放支架。重復造影觀察支架形態、附壁情況及有無內漏。彈簧栓栓塞左鎖骨下動脈開口后結束手術操作。

3.術中支架結合左鎖骨下-左頸總動脈移植術常規開胸，游離主動脈弓上分支。腋動脈及右心房插管建立體外循環，并行循環降溫。降溫期間在左鎖骨下動脈距根部0.5～1.0 cm處切斷左鎖骨下動脈，根部縫閉，遠端移植到左頸總動脈上。深低溫停循環選擇性腦灌注下切開主動脈弓，將Cronus自膨式術中支架置入將主動脈真腔中。4-0prolene線連續縫合主動脈弓近端，術中支架近端及支架外自體主動脈壁。排氣后開放升主動脈，心臟復跳，開放頭臂血管阻斷鉗，恢復循環流量，繼續完成其他操作。

4.統計學方法 所有數據通過易侕統計（www.empowerstats.com，X & Y solutions，Inc.，Boston，MA）及R軟件處理。正態分布計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；非正態分布資料用中位數（P25，P75）表示，采用Kruskal Wallis秩和檢驗；計數資料采用頻數或率表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.自2010年3月至2016年11月，共有69例B型夾層患者行術中支架置入及左鎖骨下-左頸總動脈轉流術，16例患者行Hybrid術。兩組患者一般資料如表1，Hybrid組患者平均年齡更高（57.5±9.4）vs.（45.6±9.3）歲，同時冠心病比例更高（18.8%vs.2.9%）。

表2 圍術期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

表2 圍術期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

項目 支架合并轉流組（n=69）Hrbrid組（n=16） P值停循環時間/min 24.9±8.0 —選擇性腦灌注流量/（mL·kg-1·min-1） 5.6±1.6 —術中最低體溫（鼻溫/℃） 23.9±1.3 —ICU時間/h 18.8（7.5，106.9）18.9（13.6，23.4）0.374呼吸機輔助時間/h 15.5（3.3，83.2） 5.4（3.2，10.8） ＜0.001懸紅用量/U 0.0（0.0，14.0） 0.0（0.0，2.0） 0.035血漿用量/mL 0.0（0.0，1400.0）0.0（0.0，400.0） 0.767圍術期死亡 1（1.4） 0 0.628住院費用/元 102781.3±18719.7 201812.2±62999.1＜0.001

2.兩組患者圍術期資料比較 兩組患者相比較，Hybrid組患者術后呼吸機輔助時間較短，術后輸血可能性較低，但費用明顯高于術中支架合并左鎖骨下動脈移植組。兩種術式在圍術期都無明顯的并發癥，術中支架合并左鎖骨下動脈移植組患者中一例術后突發血壓心率下降，經搶救無效宣布死亡，考慮主動脈破裂導致，見表2。

表2 圍術期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

表2 圍術期臨床資料比較[，M（QR），n（%）]

項目 支架合并轉流組（n=69）Hrbrid組（n=16） P值停循環時間/min 24.9±8.0 —選擇性腦灌注流量/（mL·kg-1·min-1） 5.6±1.6 —術中最低體溫（鼻溫/℃） 23.9±1.3 —ICU時間/h 18.8（7.5，106.9）18.9（13.6，23.4）0.374呼吸機輔助時間/h 15.5（3.3，83.2） 5.4（3.2，10.8） ＜0.001懸紅用量/U 0.0（0.0，14.0） 0.0（0.0，2.0） 0.035血漿用量/mL 0.0（0.0，1400.0）0.0（0.0，400.0） 0.767圍術期死亡 1（1.4） 0 0.628住院費用/元 102781.3±18719.7 201812.2±62999.1＜0.001

3.隨訪情況 兩組患者隨訪率分別為73.9%、62.5%。隨訪期間術中支架合并左鎖骨下-左頸總動脈移植患者有3例再手術，其中2例為胸腹主動脈瘤形成，行胸腹主動脈替換術，1例為A型夾層形成，行wheats手術。Hybrid組隨訪期有2例患者再次手術，其中1例支架相關新發破口形成，再次行TEVAR術，1例轉流血管感染，手術取出轉流血管。術中支架組隨訪期1例患者死亡，Hybrid組隨訪期一例患者因逆行性A型夾層形成死亡。兩組相比差異無統計學意義。術中支架合并鎖骨下動脈移植組患者隨訪期有10例存在不適感，其中8例患者出現陰天或活動后背部、胸部、腹部等不同部位的隱痛，具體機制不明。Hybrid組術后2例患者存在不適感，1例間歇性頭暈，考慮仍存在腦部供血不足，1例沿轉流血管區域間歇性隱痛，考慮為慢性炎癥反應。

表3 隨訪期情況[n（%）]

討論

TEVAR技術的出現使B型夾層的治療的治療方法有了一大進步，然而，TEVAR技術本身也有局限性。當病變累及主動脈弓遠端或夾層破口位于左鎖骨下開口處時，為獲得足夠的錨定區通常需要覆蓋左鎖骨下動脈開口。研究顯示覆蓋左鎖骨下動脈開口增加圍術期腦梗死率[1]，甚至引起患者上肢缺血壞死[2]。

與TEVAR技術相關的重建左鎖骨下動脈方法主要有煙囪技術[3]、Hybrid技術[4]以及開窗等技術[5]。煙囪技術是指在在主動脈覆膜支架與主動脈壁之間置入一平行支架將血流引入左鎖骨下動脈，常用于急診手術中。Hybrid術先進行腋腋轉流再置入支架以保證左鎖骨下動脈血供。Hybrid術由于覆膜支架與血管壁之間沒有其他支架的支撐，貼壁更加良好，可以減少內漏的發生。開窗技術在我中心應用較少，這里不再討論。

術中支架結合左鎖骨下-左頸總移植術是隨著自膨式術中支架系統的出現而出現的新技術[6]。該技術起源于2003年孫立忠等人發明的術中支架系統，是對應用于A型夾層治療的孫氏手術的一種簡化處理。該技術需使用深低溫停循環及選擇性腦灌注技術，技術難度較大。術中需要游離頭臂血管，深低溫停循環需要對臟器進行保護，因而對于麻醉、體外循環、監護室均有一定要求，一般醫院很難達到手術需要的硬件及人員條件因而限制了手術的廣泛推廣。該術中支架在設計時既考慮到二次手術及遠期遠端主動脈擴張問題，可以為二期手術做準備。術后患者可基本正常生活，無需抗凝，腦梗及上肢缺血風險小。該技術處理破口位于左鎖骨下動脈開口處的B型夾層手術效果確切，出現內漏的可能性低，對于心臟外科水平強大的中心是個可行的備選術式。

本文主要對比Hybrid手術及術中支架結合左鎖骨下-左頸總動脈移植術技術。Hybrid技術對于硬件及術者水平要求較低，技術門檻低，便于廣泛推廣，而術中支架結合左鎖骨下-左頸總動脈移植技術門檻較高，非大中心、技術力量強大的醫院不能獨立完成，因而難于廣泛推廣。Hybrid手術具有創傷小，術后恢復快，住院時間短等優點，但Hybrid手術對于合并單發椎動脈的患者無法很好處理。術中支架結合左鎖骨下-左頸總動脈移植術可以重建椎動脈，避免因此造成的腦梗死風險。由于TEVAR術應用的覆膜支架設計不適合縫合等操作，因而TEVAR患者二次手術一般仍選擇介入治療。術中支架設計之初就為二次手術考慮，二次手術既可以開放手術又可以行介入治療，因而更具優勢。

總之，當夾層累及主動脈弓遠端或破口位于左鎖骨下動脈開口處時，手術需遮擋左鎖骨下動脈開口，研究認為重建左鎖骨下動脈可以降低圍術期腦梗死及上肢缺血的發生率。我們的研究中，術中支架結合左鎖骨下-左頸總動脈移植術和Hybrid技術在治療效果及遠期療效上無明顯差異，兩種方式均可作為重建左鎖骨下動脈的方式。由于Hybrid技術要求低，因而適合廣泛推廣使用，而對于技術條件相對較好的中心則建議使用術中支架結合左鎖骨下左頸總動脈移植技術，因為這種技術更利于遠期再次手術的管理，可以更好的處理單發椎動脈，并且手術費用更低。