涼血解毒湯聯合窄譜中波紫外線照射治療玫瑰糠疹臨床觀察

何素敏，呂忠敏，劉濤峰，吳 敏，王建鋒，孫洪波，曹 宇，章 緯，張虹亞

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科，安徽 合肥 230061)

玫瑰糠疹是一種具有特征性皮損的炎癥反應性皮膚病，以軀干、四肢近端出現圓形、橢圓形紅色、淡紅色的斑疹為主要臨床表現，同時皮疹常覆蓋細糠狀鱗屑，并伴輕度瘙癢[1]。該病具體發病原因及機制尚未明了，主要的假說有免疫功能紊亂、病毒感染學說、遺傳性過敏及超敏反應等。發病群體以中青年人為主，發病季節為春秋季，病程較長且有自限性，少數患者皮疹反復出現，可遷延半年以上。該病治療主要以減輕臨床癥狀，縮短病程為原則。一般采用口服抗組胺藥及外用含激素類藥物，同時輔助以中藥治療和窄譜中波紫外線(narrow band ultraviolet B，NB-UVB)照射可達到滿意治療效果。

玫瑰糠疹屬于中醫學“風熱瘡”“血疳”“風癬”范疇[2]。血熱風熱是本病的基本病機，故治療宜將涼血解毒與疏風清熱相結合。患者素體血熱過盛而出疹，津傷血燥則疹覆鱗屑，風熱阻塞腠理則瘙癢。若瘀血阻滯，邪氣久居未散，則遷延不愈。臨床實踐證實，中醫藥治療玫瑰糠疹療效穩定，毒性和不良反應少，容易被患者接受。筆者于2018年1月至10月采用中藥口服和NB-UVB照射聯合治療43例玫瑰糠疹患者，治療效果顯著，現將結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 按照文獻[3]診斷玫瑰糠疹，臨床表現為軀干或四肢近端紅色、黃紅色圓形或橢圓形斑疹及斑片，皮損的縱軸與皮膚紋理走向一致，皮損上覆有少量細小糠狀白色皮屑。中醫辨證均符合風熱血熱證，可見舌紅苔薄黃、便秘溲赤、脈浮數，伴心

煩口渴。

1.2 納入標準 ①符合玫瑰糠疹的診斷標準；②在2周內未經治療者，同時排除頓挫型、滲出型、紫癜型、蕁麻疹型以及水皰型等特殊類型的玫瑰糠疹患者；③患者病程不足1個月，且為新發患者；④非妊娠和哺乳期，并且近半年內沒有生育需求；⑤沒有心、腦、肺疾患，沒有肝腎損害和造血系統等全身性疾病者；⑥本人知情同意，可以按時復診。

1.3 排除標準 ①治療前1個月內服用過光敏性藥物，利用光化學法治療者；②在7 d內曾經服用過維A酸制劑、免疫抑制劑、抗真菌藥物、抗組胺藥物及糖皮質激素者；③有心腦血管病、肝腎及造血系統等嚴重疾病或是精神類型疾病者；④患有紅斑狼瘡、皮膚腫瘤、白內障者；⑤哺乳期及妊娠期婦女；⑥不能服用中藥者。

1.4 一般資料 選擇2018年1月至10月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科門診就診的玫瑰糠疹患者82例，按就診先后順序隨機分為治療組43例和對照組39例。其中治療組男22例，女21例；年齡15～53歲，平均年齡(28.56±8.89)歲；病程2～16 d，平均病程(6.09±2.72)d。對照組男18例，女21例；年齡15～52歲，平均年齡(28.74±7.75)歲；病程2～15 d，平均病程(6.67±3.15)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.205，P=0.650；年齡：Z=-0.377，P=0.706；病程：Z=-0.765，P=0.444)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 口服中藥治療。患者服用自擬涼血解毒湯(薏苡仁30 g，金銀花、板藍根、生地黃、白茅根、紫草、白鮮皮、地膚子各15 g，牡丹皮、赤芍、荊芥、防風各10 g，甘草6 g)，每日1包用水煎服，每日分2次服用，病程中處方可隨癥加減。

2.1.2 治療組 患者采用口服自擬涼血解毒湯和光照同時治療。利用NB-UVB光療儀(德國waldmann公司，311 nm)對皮損進行照射。每周3次。將照射強度初始劑量設置為0.3 J/cm2，如果在照射部位沒有出現不良反應或是僅有輕度紅色斑片，則可以在下次照射過程中增加15%的劑量，最大值為2.5 J/cm2。若上次照射部位中有明顯紅色斑疹，則需要在原來劑量基礎上減少光照次數，增加外用潤膚劑或含弱效糖皮質激素軟膏，直到紅疹全部消失后再增加照射劑量。假如患者出現痛性紅斑或水皰等嚴重不良反應，則在原來光照劑量基礎上降低15%。照射過程中，患者需要佩戴專業防護眼罩，同時需要具有專業資質的醫務人員協助對面部、腋下、腹股溝、外陰等皮膚薄嫩部位加強防護。

兩組患者均每周復診1次，1個月為1個療程，1個療程后觀察臨床療效。對部分起效較快的玫瑰糠疹患者，如果照光無需達1個療程癥狀即已明顯好轉或消退，可不進行繼續照光，而是繼續口服中藥達1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 兩組患者皮疹時間變化比較 兩組患者均每周復診1次，記錄皮疹變化情況，包括皮疹止癢時間(皮疹瘙癢減輕90%的時間)、皮疹停發時間(不再出現新發皮疹的時間)和皮疹開始消退的時間(皮疹消退90%的時間)。

2.2.2 兩組患者治療前后玫瑰糠疹嚴重程度評分(pityriasis rosea severity score，PRSS)比較 患者皮損嚴重程度以及皮損面積大小在治療前后的變化情況通過PRSS標準[4]進行評價。根據患者皮疹的個數、紅斑、皮疹厚度及皮屑的變化，按4級評分標準，上述4項評分指數相加得出該患者的PRSS評分，即PRSS=Nt(Et+It+St)+Ne(Ee+Ie+Se)，其中Nt、Et、It、St分別代表的是軀干(t)的皮疹數、紅斑、厚度和皮屑；Ne、Ee、Ie、Se分別代表的是四肢(e)的皮疹數、紅斑、厚度和皮屑。最后評分越高，表示該患者的皮損嚴重程度越高。見表1。

表1 PRSS標準

2.2.3 療效評價標準 痊愈：療效指數≥90%，瘙癢消除，僅留有短時性色素沉著，表示病情得到有效控制；顯效：療效指數為60%～89%，皮膚損害顏色變成暗紅色，瘙癢明顯好轉；有效：療效指數為20%～59%，偶發新鮮皮損，瘙癢減輕；無效：療效指數<20%，仍有較多新發皮疹，且有明顯瘙癢。療效指數=(治療前PRSS-治療后PRSS)/治療前PRSS×100%。

2.2.4 兩組不良反應觀察 記錄患者用藥情況及不良反應，如照光不良反應：患者非皮損部位的新發瘙癢或是散在紅色斑疹或丘疹，經調整照光劑量可以消退。中藥不良反應：腹瀉，每日3～4次黑黃色稀便，經調整藥方后癥狀可以消失。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后PRSS比較 與治療前比較，兩組患者治療后PRSS均顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組PRSS差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PRSS比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3.2 兩組患者皮疹時間變化比較 兩組患者皮疹止癢時間、皮疹停發時間、皮疹消退時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者皮疹止癢、停發、消退時間比較

注：與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為治療組療效優于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.4 兩組患者不良反應比較 治療組中有2名患者局部有灼燒感，出現輕微紅色斑點，經調整照射劑量后癥狀緩解；經過照光處理后出現一定程度的皮膚干燥，出現輕度脫屑，一定程度的色素沉著。對照組有3例患者出現輕度腹瀉，經過藥方調整之后，癥狀明顯緩解。

4 討論

玫瑰糠疹的確切病因尚未完全闡明，根據患者全身癥狀、臨床特征，病程較長且發展較為穩定，多數患者發病后產生自動免疫(不再復發)，有明顯的季節高發期，血沉明顯升高，均提示該病與感染有關。有研究表明，玫瑰糠疹患者皮損內有輔助/誘導T淋巴細胞浸潤，表皮、真皮乳頭內郎格漢斯細胞數量顯著增多，人類白細胞抗原-DR抗體在角質形成細胞表面表達，同時血管內皮細胞黏附分子-1和細胞間黏附分子-1表達較為突出，所以提示上述細胞因子直接參與該病細胞免疫反應過程[5]。也有相關研究表明自身免疫過程與疾病亦有直接關系[6-7]。其發病機制可能是因為病毒或細菌等微生物侵襲機體后，朗格漢斯細胞將抗原直接呈遞給淋巴細胞，從而導致其過敏，造成已致敏的淋巴細胞再一次接觸到相應的抗原系統，一些相關炎癥淋巴因子直接被釋放出去，后者更趨化于周圍的炎癥細胞，造成一系列遲發性變態反應，并且造成CD8+效應T細胞直接抗原性攻擊，最終導致皮膚炎癥病變。

紫外線照光治療在皮膚科的應用由來已久且應用廣泛[8]。NB-UVB可引起皮損部位朗格漢斯細胞和相關抗原細胞活性降低、數量減少，從而產生免疫抑制效應[9]。照射皮損后還可誘導真皮中T淋巴細胞的凋亡并調控其細胞因子的分泌，抑制真皮T淋巴細胞浸潤，減少皮損角質形成細胞的增殖。皮疹處T細胞數量明顯降低，致調節Th-1細胞活性持續降低，同時CD8+T細胞數亦持續減少，誘發抑制T細胞生成，免疫反應進一步被抑制，從而可以達到治愈效果[10]。同時，NB-UVB還能提高機體免疫功能，激發吞噬細胞活力，促進補體發揮作用，進而有效控制炎癥，提高療效[11]。因此，利用NB-UVB照射治療玫瑰糠疹在臨床上取得滿意療效[12]。

玫瑰糠疹在中醫學中可歸屬“風熱瘡”“血疳”“風癬”等范疇，病因為“肺受風熱”。治療應根據病情，或采用疏風清熱、涼血活血或采用養陰潤燥、清毒止癢等[13]。自擬涼血解毒湯中金銀花、板藍根清熱解毒，共為君藥；生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根清熱涼血，共為臣藥；荊芥、防風祛風消癢，白鮮皮、地膚子、薏苡仁利濕止癢，共行佐藥之功效；甘草清熱解毒，調和諸藥，故為使藥。諸藥共奏清熱解毒、涼血活血、疏風止癢、養陰潤燥之功效。

本次研究結果表明，兩組治療后PRSS均顯著降低(P<0.05)，但兩組患者PRSS差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明治療組在改善PRSS方面較對照組無明顯優勢，其原因可能和觀察時間短、樣本數量不足有關。兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，表明NB-UVB照光聯合中藥口服治療玫瑰糠疹療效較好。通過觀察兩組患者皮損瘙癢、停發、消退的時間，發現治療組較對照組皮損消退更快，新發皮損更少。本研究中，對照組患者止癢時間反而較治療組縮短，其原因可能是紫外線照射后出現非玫瑰糠疹皮損部位的短暫瘙癢不適感所致。

綜上所述，中藥口服聯合NB-UVB照光治療玫瑰糠疹，可以較快消除皮損，減輕癥狀，縮短病程，與單用中藥口服比較，優勢較明顯。