DRGs和中醫的關系研究

翁郁明　葉岸楨　謝丹丹　朱志敏

[摘要] 在全國繼續深化醫藥衛生改革的背景下，國家正推動醫保費用支付方式改革，并鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。DRGs通過對病種定額支付醫保費用來推動醫院提高效率、節約成本。深圳市在全國范圍內率先取消中藥飲片加成。在深圳市中醫醫院運營壓力更大的基礎上，該文以深圳市公立醫院為例，對DRGs和中醫的關系進行研究，認為當前的DRGs方案是基于西醫診療模式，缺乏中醫診斷標準和中醫治療方式補償標準，影響了中醫診療質量，因此應當將中醫的特殊性納入DRGs的方案中。

[關鍵詞] DRGs;中醫;深圳

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（c）-0129-04

Research on the Relationship between DRGs and Traditional Chinese Medicine——Taking Shenzhen as an Example

WENG Yu-ming1， YE An-zhen1， XIE Dan-dan2， ZHU Zhi-min1

1.Shenzhen Chinese Medicine Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China; 2.The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China

[Abstract] In the context of continuing to deepen medical and health reforms across the country， the state is promoting reforms in the payment of health care costs and encouraging the introduction of payment-related diagnostics （DRGs） payment methods. DRGs promote hospitals to improve efficiency and save costs by paying medical insurance fees on a fixed scale. Shenzhen took the lead in canceling the bonus of Chinese herbal medicines in the country. Based on the operational pressure of Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， this paper takes Shenzhen public hospital as an example to study the relationship between DRGs and Chinese medicine. It believes that the current DRGs program is based on Western medicine diagnosis and treatment mode， lacking TCM diagnostic criteria and TCM treatment methods. Compensation standards have affected the quality of TCM diagnosis and treatment， so the particularity of TCM should be included in the DRGs program.

[Key words] DRGs; Chinese medicine; Shenzhen

近年來，隨著人民對高質量醫療水平的需求的日益增長，醫療費用也在快速上漲，“看病難、看病貴”正在成為社會的焦點問題。醫療費用的不合理增長，加重了人民群眾的就醫負擔，加大了政府醫保基金支出的壓力，也使得醫院形成了“以藥養醫”“大處方”“大檢查”等現象，過度依賴藥品和檢查等收費項目，而忽視了醫療服務質量的提升。造成該問題的根源之一便是傳統的按服務項目收費方式。在這種方式下，醫生可以根據提供的服務項目對病人收費，項目越多，收入越高，形成了醫療機構誘導需求、過度醫療的現象。為了控制醫療費用的不合理增長，有效減輕患者的負擔，推動醫療服務水平和管理水平的發展，國家已經在2017年在全國范圍內實行全面取消藥品加成（不含中藥飲片）的政策，同時進一步控制衛生材料的使用，現已初步取得積極成效。

在全國實行全面取消藥品加成取得突破后，為了繼續深化醫藥衛生體制改革，更大程度減少患者的就醫成本，同時對醫療機構的服務水平進行有效的評價，國家正繼續推動“三醫聯動”改革中的核心部分—醫保費用支付方式改革，強調建立以病種付費為主，按人頭付費、按服務單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費方式。其中，在《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中更是強調，鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。

1? DRGs概述

DRGs（Diagnosis Related Groups）收付費方式，又稱按疾病診斷相關分組收付費，簡單來說，是綜合考慮病例的疾病情況，例如疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及所產生的資源消耗，以及其個體特征，例如年齡、性別、住院天數等因素后，將病例分成若干個診斷組，其中將臨床過程相近、時間消耗相似、費用消耗相似、的病例分到同一個組，然后以組為單位來制定醫療保險機構對醫療機構的付費標準的一種付費方式。

DRGs 是目前世界公認的先進的醫保支付方式之一。它的核心思想是：通過事前制定的疾病診斷分類標準來對醫療機構進行定額支付，醫院取得的收入有限，為了避免虧損只能提高自身的管理水平來減少不必要的醫療支出，增強對費用的控制，減少患者不必要的藥品和耗材等支出，因此患者就診的成本也就有效降低。同時，將疾病相似、費用相似的病例分到同一個DRGs組中，從而讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間也能進行客觀對比，有利于對不同的醫療機構的醫療質量進行科學的評估。

深圳作為全國醫療改革的排頭兵，在醫療服務收費以及醫療機構補償上作出了許多具有前瞻性和示范性的舉措，其中，比較深遠的改革就是逐步推進DRGs收付費制度。深圳市于2016年開始逐步對DRGs進行研究分析，并在北京DRGs分組器的基礎上逐漸建立起符合深圳實際情況的DRGs，于2017年在南山區人民醫院等開始試點。

2? DRGs與中醫的關系

DRGs源自上世紀60年代的美國，并于1983年正式應用于“老年醫療保險”，隨后便迅速被歐洲、澳洲等國家采用，現在世界范圍內廣泛應用。我國在上世紀80年代引入DRGs，在美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs版本上基于我國的基本國情進行適當改良，形成了CN-DRGs版本，然后嘗試逐步投入到到實際醫療管理工作中。但是，雖然我國對引進的DRGs進行了適當改良，DRGs仍然以西醫的診療方式為基礎，在我國本土化過程中，與我國全球特有的中醫診療方式的切合存在一定的困境。

深圳市作為全國醫療改革的“排頭兵”，早于2012年便全面取消了藥品加成，更是全國第一個取消中藥飲片加成的城市。這使得深圳市中醫醫院的收入減少，運營壓力進一步增大，同時也為中醫醫院的管理帶來了新的挑戰。

由于深圳市中醫醫院已經全面取消了藥品加成，所以通過分析深圳市中醫與DRGs的關系，特別是深圳市中醫醫院在藥品零加成的基礎上所使用的治療方式與DRGs的關系，可以為深圳完善DRGs制度，繼續推進DRGs試點以及其他尚未取消中藥飲片加成的地區醫院如何協調DRGs與中醫的關系提供一定的參考價值。

DRGs對中醫的影響主要表現在以下幾個方面：（1）DRGs缺乏中醫診斷標準。當下，中醫使用的分類病癥與代碼（TCD編碼）為1995年的版本，而西醫為2012的ICD-10版本，而兩者疾病名稱對照在1993年曾經進行校對后就再也未進行更新，中醫信息過于滯后，難以根據中醫診斷得出對應的西醫診斷結果，西醫診斷也僅僅原有已對照的部分可以得到中醫診斷的內容。兩者信息目前已缺乏吻合度，缺乏統一診斷標準。而我國的DRGs方案是以美國、澳大利亞的DRGs方案為藍本設計的，分組標準同樣也是以西醫診斷（即ICD-10）為基礎而編制，DRGs 編碼也沒有體現中醫疾病的證型，缺乏了中醫診斷的理論基礎，也并未包含中醫藥治療，沒能合理反映出疾病治療中中醫藥的投入使用情況和使用價值。中醫診斷與西醫診斷原本便存在差異，中醫講求的是“辯證論治”，西醫講究的是對癥治療，中醫某個證型也對應西醫多個診斷，西醫診斷可對應中醫數個證型，在兩者診斷不統一、缺乏新的對應標準的情況下，部分中醫治療因沒有對應的西醫診斷而不能納入到DRGs的病例組合指數（CMI）中，導致中醫醫院整體的治療的補貼少于應有數額，造成中醫治療虧損;此外，在實際治療中，中醫對病人的診斷結果劃歸到DRGs組別中的時候取決于中醫的主觀判斷，而如果對一個患者的中醫診斷能對應多個西醫診斷，而不同的西醫診斷能將患者歸到不同的疾病分組中，由于不同的分組醫院得到的醫保付費是不同的，因此為了確保醫療效果，醫生不可避免地將患者歸類到病情更嚴重的診斷組，提高了患者的治療費用，加大了患者的負擔，使得患者更傾向于尋求西醫治療。長此以往，將會影響到中醫藥事業的改革和發展，甚至“促進”了中醫“西醫化”。

（2）DRGs缺乏中醫治療方式的補償標準。中西醫的治療方式存在差異，不同的治療方式將導致所產生的治療費用不同，隨之為醫院帶來的運營成本也不同。DRGs方案根據疾病的情況來為患者的治療方式定下了標準，高于標準的治療方式使得醫院產生虧損，這樣有助于使得醫院減少不必要的藥品與耗材，降低了患者的治病費用，能為病人帶來很大的便利，但是方案并未考慮不同的治療方式下的標準。見表1。

從數據可以看到，接受中醫治療的住院時間更長，藥品費用更高，但是平均每出院者住院費用更低。這說明，與西醫相比，中醫治療能有效降低患者的負擔，醫療成本也更低廉，在DRGs定額付費同等條件下，中醫治療顯著產生更多剩余收益，因此從收入的角度而言，DRGs有利于中醫的發展。然而，中醫治療的疾病多數為慢性病，手術較綜合醫院少，因此雖然中醫治療費用更為低廉，但由于患者本身固有的治療時間長于綜合醫院，中醫診療容易造成醫院的人力成本和運營成本更高于綜合醫院。以2016年深圳市屬公立醫院治療循環系統疾病為例，中醫醫院的該病患者平均住院日為13.1 d，患者平均治療費用為17 805.3元，而綜合醫院的患者平均住院日為10.2 d，平均治療費用為26 591元，中醫院付出的人力成本和時間成本更多，但實際上得到的回報更少。

此外，DRGs基于西藥的成本來定價，而中藥的成本加上管理成本，使得中藥的固有成本高于西藥。如上述數據所示，中醫治療下人均藥品費用為3 500.5元，而西醫治療下人均藥品費用為2 828.62元，所以僅依據西藥的成本來設計DRGs的方式是不足的。同時，深圳市已于2012年取消了含中藥飲片在內的藥品加成，中藥的運營補貼取消后，扣除藥品費用部分，中醫醫院剩余能夠為醫院創造價值的項目較綜合醫院較少，因此即使DRGs付費模式使得中醫診療留存收益更多，但若未進行一定的調整以符合中醫治療的特殊性，在中醫治療收入和成本同步增長，中醫留存收益卻不足的情況下，中醫發展仍進一步面臨困境。

（3）DRGs標準影響中醫治療質量。在DRGs中，住院患者所帶來的收入已經固定，中醫治療多以慢性病為主，治療時間與西醫治療相比較長，為醫院帶來的治療成本就更高，中醫治療的利潤空間與西醫治療相比相對較小，如果成本已接近收入，醫院擔心出現虧損，則有可能對患者采取一定措施，影響了中醫的治療質量。主要表現為以下幾個方面：①如果住院患者已基本痊愈，為了減少住院患者帶來的住院成本，醫院便可能安排患者比預期提早出院。②如果住院患者尚未痊愈，而治療的時間如果過長，便安排患者轉到其他醫院進行治療或者安排患者反復出入院，以減少每次的住院天數。③由于DRGs為定額付費，成本的增加會減少醫院的收益，因此為了節約成本，中醫醫院會不斷減少藥品、耗材的使用，或替換為更低價的藥品、耗材。這樣很好地避免了醫生開“大處方”“貴處方”的現象。但是DRGs的標準也應當考慮中藥診療的特殊性。在中醫治療過程中，與西藥迅速見效不同，中藥起效的時間較長，速度較慢，需要更長時間才能發揮作用。在DRGs的定額支付方式，中醫診療采用中藥來調理住院患者的慢性病時，將大大增加病人住院的時間，進而導致醫院需要承擔更多的人力成本等運營成本，但是DRGs付費制度下，醫院的收入只與病種掛鉤，所以成本的增加并不會得到更多的補貼，因此中醫醫院會逐步傾向于采用西藥對患者進行治療，而且西藥的比例會越來越高，導致中醫醫院逐漸失去了本身的中醫特色而進一步“西醫化”。④收入不變時中醫醫院只能通過調整成本結構來降低成本。在保證藥品、耗材等的質量不變的情況下，除了可能減少用藥，醫院也可能減少醫務人員的收入，間接影響了醫務人員的積極性，也影響了患者的就醫體驗。

（4）影響中醫創新。現有的DRGs版本強調成本核算，規定超出的費用醫院自擔，促使醫院過于控制醫療成本，在日常治療中傾向采用了更低價值的藥品、耗材、設備檢查等等，這樣將導致高價值的醫療儀器設備、藥品、耗材中失去了研發的意義，同時也降低了醫療技術創新的動力。

（5）當下中醫的信息化水平尚未能滿足DRGs付費管理需求。DRGs作為國際上使用范圍較廣的醫療支付方法，依賴于醫院本身各部門之間的信息化程度。DRGs制度需要采集大量完整準確的患者數據，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等，如果信息不準確，例如錯診漏診、編碼錯誤率高等，都會使得DRGs實施起來難度大。但是現階段醫療保險信息化和中醫醫院信息系統的標準化水平還不高，互聯不互通，導致醫療保險機構得到的患者信息有滯后性，也未能反映中醫醫院的實際成本情況。

3? 建議

DRGs作為一個重要的醫療支付工具，將會在國內更大范圍內得到應用，在對其進行補償完善的過程中，需要更加契合中醫發展。

①DRGs的成功實施，離不開疾病的標準化編碼。目前DRGs只采用了西醫診斷編碼，所以，在設計具體的DRGs方案時，應組織中醫藥界的專家積極介入，更新現有的中醫編碼字典庫，補充中醫疾病的證型，統一中西醫病名對照，使得中醫和西醫中對于同一疾病能在DRGs的編碼庫中產生一一對應關系。此外，當前我國的中醫醫院基本實行中西醫綜合治療，僅僅采用西醫診斷編碼是不足的。與西醫診斷已標準化不同，中醫特色的辨證論治模式具有一定的模糊性和不確切性，目前難以建立起用于診斷的標準化體系，而像西醫那樣試圖把中醫診療規范化和標準化也不利于發揮中醫辨證論治模式的優勢，所以對于部分疾病，應當將中醫的編碼也納入到DRGs的方案之中，從辨證論治的角度提出診斷措施和費用標準。

②在不斷完善改進DRGs制度時，應考慮中醫治療的特點，在設計DRGs的標準時，應當建立中醫治療補償機制，將使用中醫藥治療的方式納入DRGs的標準方案中，使得醫生使用西醫、中醫、中西醫結合的方式都能有相應的補貼標準。同時，由于中藥更為廉價、自然，可以進一步規范中藥使用規則，鼓勵醫生使用中藥進行治療，推動中醫藥的發展。

此外，在原有政策下西藥與中成藥加成15%，中藥飲片加成25%，在全國范圍內主要取消西藥與中成藥的加成，而在深圳，加成比例較大的中藥飲片也取消了加成，這就造成了中醫醫院以及各公立醫院的減收進一步增加，運營壓力也隨之增大。根據十九大報告和新頒布的《中醫藥法》的要求，為了更好地傳承和發展中醫藥事業，落實對中醫醫院（含民族醫院）的投入傾斜政策，而DRGs主要作為政府對醫療機構的支付工具，可以在支付標準上將中藥尤其是中成藥納入DRGs付費中，提高使用中藥的支付比例，充分發揮中醫藥特色優勢，以更好地體現出對中醫的扶持政策，促進中醫藥事業的發展。

③對于使用DRGs進行醫療支付的同時，進一步擴展DRGs在醫療服務績效評價中的應用，將同一醫療機構的同一病種組合內的病例，以及多個醫療機構的同一病種的病例進行比較和分析，評估出患者的治療水平和治愈質量，根據結果來調整醫療支付標準。同時，將治療效率指標更加細化，將治療的費用和使用時間綜合考慮，形成不同的搭配組合，使得醫生考慮治療方案時并不一味考慮成本，同時也能夠考慮治療效率，創新治療方式。

④DRGs是基于數據進行工作的，在大力推行DRGs制度前，應進一步加強中醫醫院的信息化假設，保證中醫病案數據的質量和標準化。

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