基于醫院內部控制要求的退費管理

陶喆 張海斌

文章基于內部控制理論，分析醫療退費的原因，針對醫療退費過程中常出現的問題提出了改進方案，為優化退費流程、加強門診退費管理風險防控提出了改進措施。

醫院內部退費管理是醫院對于收入進行有效控制的主要手段之一，同時也是進行醫院內部管理的重難點問題。最近幾年來，在我國的醫療行業中出現了多起涉及收入貪污的刑事案件，在這當中大部分都是醫院內部收費員串通一氣，偽造醫院收據，利用惡意的退費方式來進行資金的騙取，為此我國大多數具有一定規模的醫院，其巡查、審計等都要求醫院加大對于醫院退費的內部管理力度。此外，隨著醫院信息化管理系統的不斷升級與應用，使得醫院的退費流程及形式也發生巨大的改變。在這種情況下，醫院內控的管理模式與手段如果未能得到及時的更新與提升，極易導致退費階段出現巨大的管理漏洞。

一、醫療退費概況

關于醫療退費的環節，依據所進行的地點進行分類有：門診、急診、住院等等。由于住院退費與醫療保險單位有著非常緊密的關聯，對于執行方式、操作流程等方面有著非常嚴格的管理與控制，退費過程中出現問題的幾率不高;但是，門診與急診退費的情況較多，與科室之間的關系非常復雜，具有多種突發狀況，是醫院退費出現問題的高發地帶。

二、醫療退費的原因

究其退費原因，是多樣化的，退費的發生會造成醫院收入的減少，只有嚴格退費制度、完善退費流程，從源頭上加強退費管理，才能避免退費漏洞、黑洞，進一步提高醫院收入管理水平，保障醫院收入的持續穩定健康流入。

門診退費成因可歸納為以下幾方面：

（一）內部原因：

1.患者候診等待時間長，或者預約手術、檢查等項目時間較長，患者自我感覺時間成本太大，要求退費;

2.部分藥品在連續使用過程中出現藥房短缺，醫生調整處方導致退費;

3.醫療設備突發故障，因檢修而影響診療引起退費;

4.電腦網絡系統收費成功，但收費打印機故障，不打印或打印不清造成退費。

（二）外部原因：

1.患者病情描述誤導預檢人員，造成掛錯科室，導致退費;

2.隨著信息技術的不斷發展與普及，病患對于醫療診治知識掌握水平的不斷提升，特別是一些慢性病患者，對其用藥及診療方式非常了解，常常會對醫生所提出的檢查、藥品存在懷疑的情況，從而造成已完成付費的業務需要進行退費處理;

3.醫生與患者對病情的認識不一致，患者對開具的檢查或藥品存在異議，導致退費;

4.患者因治療過程中病情發生變化，或因過敏、用藥反應等原因不能進行相關檢查，或患者體內存在金屬類醫用材料不適合核磁共振檢查等，已付費項目需作相應的退費處理;

5.患者對醫生實施的手術或治療等項目效果不滿意，醫患之間產生醫療糾紛，需要退費。

（三）系統原因：

1.因醫保網絡故障，患者先是自費繳費，等醫保網絡恢復后再更改為醫保繳費，需將原先的自費發票作退費處理;

2.醫院收費管理系統當中某些功能板塊未能充分發揮其作用，在記賬的過程中無法及時給出藥品的具體庫存量、多項目的總計等，這些問題必須在具體的實踐過程中進行調整與完善。

（四）人為原因：

1.醫生多開或是錯開醫療項目，患者已交費的處方需要退費處理;

2.收款員在收費時出現差錯導致退費，如打錯姓名、醫藥檢查費項目、數量、金額、執行科室等信息;

3.藥師無序擺放藥品，使得臨近或超過保質期的藥物發放至患者手中，導致退費。

三、醫療退費流程及退費過程中常出現的問題

因為患者的病情與門診的服務過程都存在著一定的復雜性與差異性，再加之醫院工作人員與患者的自身參與，從而造成醫院的門診退費是在所難免的，并且其數額也在不斷的增加。對于退費業務的處理，不但消耗了醫護工作者的大量體力和時間，同時還要求醫院為此單獨設立工作窗口及專項人員處理相關的退費工作，從而增加了醫院的運行資金投入;如果處置不當，還會導致醫患問題的產生，從而影響到醫院的治療環境和醫院的自身形象;在這過程中，因醫院內部對于退費環節的管控力度相對較弱，極易導致一些醫護人員通過退費漏洞謀取醫院的財產，從而提升了醫院財政管控風險。對于門診退費的管控，是醫院財務及收入管理的關鍵部分，這對減少門診退費概率、節省人力資源、提高患者滿意度等方面有著極其重要的實際意義。為盡可能地減少退費，規避由此帶來的各種風險，下面我們先從門診退費流程說起。

傳統的醫療退費的流程大致如下：首先，患者向醫生提出退費申請，醫生同意后簽字備注退費原因;如涉及相關醫技科室的，相關科室人員需審核退費項目是否執行并簽字;其次，臨床科室或醫技科室相關負責人審核退費事項是否真實并蓋上退款章;再次，門診收費人員收回患者繳費時提供的檢查單據和收據等，涉及退部分藥品的，還應收回藥房開具的退藥單，收費人員應審核票據是否齊全、相關人員是否簽字;然后，收費人員在醫院his系統中作廢相應的票據，將退款交給患者并由患者簽名確認;最后，收費人員將收回的票據和單據交給財務處稽核人員審核。

但在實際退費過程中常出現一些問題：1、制度規定退費需注明退款理由，實際上醫生往往僅簽名不寫原因;2、所有退單必須執行個人和部門雙簽字，但患者往往在醫生簽字后就去收費處退款了;3、患者因在醫生、藥房、收費處、治療室等多處往返，不慎遺失檢查單據或收據。前兩個問題解決的辦法比較簡單，而醫療收據及檢查單據等是辦理患者退費的最重要憑證之一，下面筆者想分兩種情況著重討論一下第三個問題的解決辦法。

第一種情形，只有收費收據，沒有其他原始單據時：由于相關檢查治療單據是醫院內部流轉的單據，僅需相關醫生確認患者未做檢查、化驗、治療后，經科室負責人或授權代理人審核確認就能辦理退費。

第二種情形，沒有原始收費收據，其他原始單據齊全時：由于無原始收費收據是不能辦理退費的，但患者并未享受到相應的服務，在患者備好相關單據、相關醫生及科室簽名、身份證明原件等資料時可到收費處負責人處核實。經財務審批后，可在原項目收費金額范圍內更換為患者需要的其他服務項目。具體操作流程是：患者可先聯系醫生申請新的服務項目，但必須符合新申請的服務項目總金額不得高于原先退費項目的總金額。等新申請項目的手續辦妥后，收款員可以憑該患者未完成的相關原始單據、相關醫生及科室同意退費的簽名、身份證明原件及復印件等資料，在信息系統中檢索出相關收據，予以辦理替換成新項目的手續。在這個過程當中值得我們關注的是，如果信息化管理系統已經顯示科室已實行、項目已完成、藥品已發放的情況下，也就是在已完成醫療服務的情形下，信息化管理系統是沒有辦法進行這種替換操作的。只能在醫療服務未進行或未完全進行的情況，才可以進行替換操作。比如某病患要去門診退藥，這名病患必須在藥房打完退藥單據之后，才可以去收費處進行替換操作。收款員將原項目在系統中選中后，執行替換操作，替換為新的服務項目，生成一張內部結轉單，新項目金額低于原項目的差額直接顯示為差額。收款員執行完替換操作后，打印出內部結轉單，蓋上內部專用章，交于患者。患者憑內部結轉單和磁卡去新的服務科室獲取服務。

四、優化退費流程，加強門診退費管理風險防控

在退費過程中，患者往往報怨： 交費容易，退費難，這也完全符合就醫人員方便快捷的心理需求。對此，在完善相關退費制度的前提下，為規范退費流程，加強內部控制，降低財務風險，特提出以下幾點措施：

（一）加強人員培訓和崗位權限管理，提高風險意識。人員管理是一項常抓不懈的工作，要想讓退費業務都朝著設計的流程去執行，其實最關鍵的還是人員，只有每名收款員、醫務人員對退費業務都能有一個正確的認識，心無貪欲，才能將醫療結算環節的退費風險降到最低。加強對相關人員業務培訓和思想教育，讓收款員不僅熟知有關退費業務的具體操作，還要時刻謹記什么事情該做什么事情不該做，不要一時糊涂，做出一些違反法律的事情，影響自己的職業生涯，也給醫院帶來不良影響。對于醫務人員也要加強業務學習，熟練掌握醫院信息管理系統的操作流程，減少開單和處方的錯誤，減少病人因開具的處方不正確造成的退費。其次，崗位的設置應該做到不相容職務的分離，對于醫療結算環節收款員的權限設置進行歸集、審核和備案，確保收款員權限的設置不會造成風險，對于一些崗位調整的人員應該將原崗位設置的權限收回，然后進行新崗位權限的設置。醫療收費科應設立后臺管理員崗位，對所有的退費業務進行審核。

（二）加大對于有關部門的管理力度，要求各部分嚴格按照相關制度進行門診退費工作。有關科室必須進行有效的配合，在退費的各個過程當中經手人必須對其退費的真實性進行嚴格的核實，在沒有任何疑問的情況下蓋章認可。與此同時，醫院中的各項檢查與醫治的單據必須交由專項人員管理，并開展歸納、保存等工作，從而避免被他人所非法占用。

（三）加速信息化管理系統升級，加大門診退費管理系統的管理力度。對于目前醫院門診收退系統所具有漏洞，尤其是退費系統中監管難的問題，醫院必須增加信息化改造的資金投入，對目前所使用系統，尤其是門診系統開展全方位的升級工作，從而實現醫院對與門診退費的有效管理。除了需要對相關人員進行明確的執行權限、形成合理的工作牽制外，增設醫生申請退費模塊和退費確認模塊，從而在某些程度上對于收費員的隨意退費行為進行適當的控制;此外，還能夠通過增設人員的信息匹配及復核模塊，將退費系統與患者的身份認證相融合，從而在系統上避免收費人員利用拾到的單據，進行退費的操作風險;另外，醫院的相關的督查人員必須進行有效的介入調查工作，在后臺開展實時的監控工作，對門診的退費問題開展隨機的抽取檢查工作，并在退費系統當中導入有關程序，讓系統對大額退款進行自動識別，并為督查人員提高問題信息，從而幫助管理人員在短時間內發現問題的所在。

五、結語

造成退費問題的原因有很多，退費情況的出現會在很大程度上降低醫院的總收入，唯有通過嚴格的管理機制、完備的退費程序，在退費的源頭上進行有效的管理，才可以對退費過程中所存在的漏洞進行有效的規避，從而有效提升醫院對于收入的管理能力，進而保證醫院收入的穩定性。在此方面，醫院必須加強對于門診退費的風險管理，對于目前所有的問題，必須究其原因制定出相應的管理對策，進而對具體問題的進行有效的解決，從而避免虛假退費的犯罪問題出現。（作者單位：上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）