1例隱球菌感染合并膿毒血癥患者的護理體會

馬羽 羅斌 宋丹

[摘要]分析1例隱球菌感染合并膿毒血癥患者的護理經驗。通過對患者實施皮膚的護理、輸液管理、營養支持、導管護理、膿毒血癥的護理等一系列護理措施，患者有明顯好轉并健康出院，總結護理經驗。

[關鍵詞]隱球菌感染;膿毒血癥;護理個體化

[中圖分類號]R379.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]2096-0603（2019）07-0140-02

隱球菌屬在真菌分類學上歸入半知菌亞門、芽孢菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科，引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌。兩種隱球菌的無性繁殖體均為無菌絲的單芽孢酵母樣菌，在體外為無莢膜或僅有小莢膜，進入人體內后很快形成厚莢膜，有莢膜的隱球菌菌體直徑明顯增大，致病力明顯增強”。隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經系統，其次為肺部和皮膚。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發病率約為5%～10%，在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達30%;而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一左右。

膿毒血癥是指伴有一系列免疫活性抑制釋放，且以免疫激活或免疫抑制為主要臨床表現的臨床綜合征。這些免疫活性物質會損害器官，促進疾病發展，影響該病的病情嚴重程度，預后與血漿濃度有關。

腎病內科于2018年6月收治了1例隱球菌感染合并膿毒血癥的患者。該患者反復腹痛、腎功能異常5+年，咳嗽、發熱3天入院。其護理重點為密切觀察生命體征及意識狀況，積極配合醫生控制真菌感染，改善患者的營養狀況，做好皮膚護理等。經過精心護理，患者恢復良好，病情穩定出院。現將護理體會報告如下。

一、臨床資料

患者男，32歲，因“反復腹痛、腎功能異常5+年，咳嗽發熱3天”入院。5+年前無明顯誘因出現中上腹痛，為持續性鈍痛，無放射痛，與進食、體位、呼吸無關系。全身水腫，輕度貧血貌。帶入右側胸腔閉式引流管、左側腹腔引流管，頸靜脈置管。有鴿子糞便接觸史。既往檢查腎功能提示腎功能不全，在上級醫院行腎活檢明確診斷硬化性腎小球腎炎，結合病史多系ANCA相關性血管炎所致損傷。ANCA二項示P-ANCA1：10（+），髓過氧化物酶7.3。考慮診斷為“ANCA相關性血管炎、慢性腎功能不全”，給予“環磷酰胺1.0 靜滴沖擊治療8次（每月1 次）及強的松片50mg qd及保腎藥物”治療。3天前患者由于受涼后出現咳嗽，伴心累、氣促，伴發熱，伴夜間陣發性呼吸困難，雙側大腿可見較多紅色斑片樣皮疹。入院時，彩超：雙腎彌漫性改變。心肌酶譜：a羥丁酸脫氫酶241U/L，門冬氨酸氨基轉移酶45U/L，乳酸脫氫酶405U/L。凝血常規：纖維蛋白原7.43g/L，D一二聚體1.93mg/L。肝功：丙氨酸氨基轉移酶137U/L，門冬氨酸氨基轉移酶45U/L，總蛋白59.5g/L，白蛋白30.9g/L，白/球蛋白比1.08，γ谷氨酰基轉移酶87U/L，乳酸脫氫酶405U/L。腎功：光胱抑素C5.95mg/L，肌酐716umol/L，尿素43.3mmol/1。電解質：氯111.0mmol/1，鈣2.14mmol/1，磷2.88mmol/1，CO2結合力11.30mmol/L。血脂：高密度脂蛋白膽固醇1.61mmol/L，載脂蛋白All 82g/L，脂蛋白a555mg/L，血淀粉酶134U/L。以ANCA相關性血管炎、慢性腎臟病4期肺部感染.膿毒血癥收治入院。入院后立即予以強的松35mg抗炎，予莫西沙星聯合哌拉西林舒巴坦治療效果差，體溫仍為38.7攝氏度。遵醫囑行血液透析治療，病情進行性加重。患者血培養2次墨汁染色明確診斷為隱球菌。患者右足背紅腫，右小腿見一3x3CM膿皰，行膿液涂片查隱球菌。根據血培養結果改用兩性霉素B加5FU，2周后改用氟康唑進行抗真菌

感染治療。激光療法治療右下肢膿皰，利奈唑胺治療有效。

二、護理

（一）皮膚護理

硬化性腎小球腎炎導致患者腎小球濾過功能降低，預期目標減輕患者的水腫。了解全身水腫的原因，給予對癥治療。水腫皮膚注意保護，加強營養，促進血液循環，增強皮膚抵抗力;避免物理性刺激，衣服寬松舒適，定時翻身;觀察皮膚有無發紅、破損、壓瘡等。補液時控制輸液速度（< 30滴/分），防止肺水腫的發生及加重全身水腫。遵醫囑使用利尿劑時，密切監測電解質，以免發生水、電解質失衡。右足背紅腫及膿皰，遵醫囑給予激光照射療法，患處結痂脫落皮膚情況好轉。

（二）輸液管理

患者合并慢性腎功能不全，要加強液體管理，嚴格控制液體出入量，液體管理是膿毒血癥集束化治療的重要內容之一，其目的在于維持有效循環血容量及組織灌注，保護器官組織功能。對重癥膿毒血癥及膿毒血癥休克患者，積極有效的液體管理與良好的預后密切相關。根據患者病情，補液時控制輸液速度（<30滴分）。

（三）營養支持

評估患者營養狀況，注重營養均衡，不胡亂忌口。腎功能不全的患者需要遵循特殊的飲食原則，比如優質低蛋白高鈣低磷飲食。減少飲食中的鹽，控制每日鹽攝入量< 6g，防止加重患者的水鈉儲溜。遵醫囑給予支持療法，靜脈補充微量元素，促進胃腸蠕動，鼓勵患者積極進食，避免高鉀高磷飲食。

（四）導管護理

患者入院時帶入右側胸腔閉式引流管、左側腹腔引流管，頸靜脈置管3根。其中頸靜脈置管是患者透析的“生命線”。患者真菌感染嚴重，導管多，依從性差。將各管道按照管道類別進行高、中、低危分類，在床頭懸掛醒目標識，每個管道安善固定，防止患者非計劃性拔管。協助患者翻身活動時妥善擺放引流管及注意動作溫柔，保持管道保持適當長度，防止管道滑脫;保持管道通暢，護士每2～3小時擠壓引流管1次，防止堵塞引流管;注意觀察并記錄引流液的顏色性狀、量;嚴格無菌操作，頸靜脈插管每日消毒、更換無菌敷貼，每天更換傷口敷料及引流袋，防止感染加重。每班床旁做好交接管道情況，向患者及家屬做好導管自我保護的健康教育。

（五）膿毒血癥的護理

患者入院3+天前出現發熱，最高溫度38.8C。入院時查白細胞15.52 x 109/L，中性粒細胞比率96.2%，C 反應蛋白65.96mg/L，尿常規紅細胞2.73 x 1012/L，呼吸23次/min，脈搏132次1分，血壓144/101mmhg。患者入院后立即予以哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星聯合抗感染治療，療效差。入院第6天，根據血培養結果改用兩性霉素B加5FU，2周后改用氟康唑進彳抗真菌感染治療。激光療法治療右下肢膿皰，利奈唑胺治療有效。

三、小結

患者長期使用激素及環磷酰胺、免疫抑制劑沖擊治療，抵抗力差。鄰居常年喂養鴿子，鴿子是隱球菌主要的宿主，患者有鴿子糞便接觸史，隱球菌感染時，易并發腦膜炎，且死亡率高。病情好轉出院后應適量運動，增強體質，應循序漸進、量力而行，逐漸達到中等強度即可。與鄰居商量及時處理鴿子，清理鴿籠，防止再次發生隱球菌感染。本例患者經1個月的治療和護理，康復出院。在患者病情基礎上制定個體化精細化的護理方案、嚴格質量管理，可有效促進患者康復。

參考文獻：

[1]《中國真菌學雜志》編輯委員會.隱球菌感染診治專家共識[J].中國真菌學雜志，2010，5（2）：65-68，86.

[2]孫羽飛.重度燒傷膿毒血癥治療中應用連續血液凈化的臨床研究[J]中國醫師雜志，2015，17（11）：1729-1731。

[3]馬黎霞，鄧烈華.膿毒血癥液體管理現狀與研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2016，30（3）：222-224

[4]李先萍，潛艷，董翠萍.1例自發性食管破裂并發全身膿毒血癥患者的護理[J]中國臨床護理，2018，10（4），367-368.