云南省邊境地區基層衛生服務人力配置現狀分析

高矗群，李福仙，劉湘源

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南大學，云南 昆明 650091； 3.云南省健康與發展研究會，云南 昆明 650228)

云南地處西南邊陲，與越南、老撾、緬甸等3國接壤，邊境延綿長約4060公里，有8個邊境州(市)，共25個邊境縣，有16 個民族跨境而居，并與泰國、柬埔寨、孟加拉、印度等東南亞和南亞國家相鄰[1]?！耙粠б宦贰睉鹇詫嵤┮詠恚颇鲜∵吘车貐^的重要性日益突出。發展好該地區的醫療衛生事業對國家安全、國家形象、促進民族團結，落實健康中國戰略等都具有十分重要的意義[2]。

近年來，隨著邊境居民健康需求的不斷增長，邊境傳染病防控壓力的不斷加大，以及境外國家醫療衛生政策出現的新動態等，邊境地區衛生服務工作面臨著新的要求與挑戰。作為基本醫療服務的主要提供主體和核心資源，基層衛生服務人力狀況將直接影響邊境地區醫療衛生服務數量、能力和質量等[3]。因此，本研究針對云南省邊境地區基層衛生人力資源狀況進行了深入調查，期望在此基礎上為邊境地區優化人力資源配置，提高基層衛生服務能力提供可供參考的意見與建議。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年12月-2018年4月期間，以云南省25個邊境縣作為調查對象。

1.2 方法

采用分層隨機抽樣法，先將25個邊境縣按2017年云南省縣域經濟發展情況綜合考評排名狀況，分為“好”“中”“差”三層。并從每層中隨機抽取3～4個縣進行機構問卷調查。云南省共有129個縣(市)，絕大部分邊境縣都排在至少50名以后，因此雖然進行了分層，實際上每個邊境縣之間的經濟水平差距并不大。共計抽取的11個縣，其中屬于“好”的有：騰沖、芒市、馬關、富寧；屬于“中”的有：勐臘、瀾滄、滄源；屬于“差”的有：金平、麻栗坡、瀘水、福貢。此外，本研究還以個人深入訪談法，訪談醫療衛生一線工作者，了解其工作現狀、待遇情況、接受培訓情況、工作存在的困難，以及今后的安排和計劃等。本次收集到的機構問卷共計11份，運用Epidate 3.1進行錄入，使用SPSS 19.0對11個縣的衛生人力狀況進行了描述性統計分析。

2 結果

2.1 衛生人員總量不足，臨聘現象普遍

抽取的11邊境縣按核定編制衛技人員計，平均數為2.46人，遠低于全省平均水平。若將編制外衛技人員納入統計，平均數為2.63人，仍然與云南省平均水平有較大的差距(2015年云南省每千人口衛生技術人員4.81人，2016年5.25人)[4]。只有騰沖(4.3人)、勐臘(5.78人)相對接近于全省水平(見表1)。我國《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011-2020年)》中確定的2015年的目標：每千人執業(助理)醫師要達到1.88人、每千人注冊護士要達到2.07人，大部分邊境縣未達到十二五的基本目標且與云南省的平均水平的差距進一步拉大。邊境縣的調查顯示，由于一直沿用十多年前的編制標準，在11個縣中，有7個縣的醫療衛生人員超編，臨聘人員占現有職工的1/3左右，甚至有80%。臨聘人員待遇偏低、流動性大、缺乏認同感與歸宿感，工作積極性不高，容易導致服務質量難以保證[5]。同時也有4個縣有空余編制，但招不到人。

表1 各縣編制人員及病床數基本情況分析

2.2 學歷層次相對較低

在調查的11個縣級醫療機構衛技人員中，大學本科及以上學歷占比低于70%，只有勐臘縣為71.62%、瀾滄73.22%，中專及以上學歷平均占比在40%左右。調查顯示，本科及以上學歷占比最低的是麻栗坡(3.4%)，最高的為瀘水(86.83%)，絕大多數為中專學歷，極少數地區還存在非衛技人員行醫情況。村級衛生人員約50%左右是無文憑行醫，多數僅接受醫學培訓幾天或幾月(3月)培訓就上崗，存在著一定的醫療隱患(見表2)。

表2 11個縣級醫療機構人員學歷 %

2.3 人才流失多，引進難

在邊境縣市基層地區，人才倒流的現象比較突出。鄉鎮衛生院在編業務骨干紛紛設法調入上級醫療衛生機構，骨干人才一直呈凈流出危狀。如表3所示，被調查的11個縣共計有134個鄉鎮，其中83個鄉鎮(61.9%)存在人才流失現象，5年間這83個鄉鎮共計流失439人。鄉鎮衛生院技術骨干的流失使其基本醫療職能弱化較為嚴重。一些本來能夠開展住院分娩的鄉鎮衛生院，由于技術骨干的流失，導致產科關閉，使得群眾的基本衛生服務需求難以得到滿足。其次，村醫每月的財政補助到位的僅在300～700元之間，即使加上提供基本醫療服務和基本公共衛生服務的收入，其收入所得仍遠遠低于當地外出打工者，微薄的收入待遇缺乏吸引力，難以穩定基層隊伍。此外，村衛生室人員老化的問題比較普遍，面臨著后繼無人的困境。另外，如表1所示，還有4個縣存在雖然有編制，但一直招不到人的囧境，人才引進困難，高層次人才更是難上加難。

表3 鄉鎮層面人才流失情況

3 討論

加強邊境地區基層衛生服務能力的關鍵在人。需要盡快補齊邊境地區醫療衛生服務人才緊缺的短板，破解邊境地區醫療衛生服務人才緊缺的難題。

3.1 加大支持，優先安排

加大對基層醫療衛生機構的政策傾斜和扶持是目前各地促進基層醫療衛生事業發展重要措施之一[6]。在云南25個邊境縣中，有16個貧困縣，9個少數民族自治縣，是集“邊、山、少、貧”于一體的特殊地區。其能力水平關系到中國的大國形象，以及邊境地區的穩定和國家安全，對促進民族團結和提高社會公平具有重要意義。邊境地區基層醫療衛生服務屬于基層醫療服務范疇，由于其特殊性，又超出了基層醫療服務的范疇，再加上長期存在“總量少、引進難、留不住”等問題。邊境地區衛生服務人才緊缺困境需要加大支持力度、優先安排。國家和省級財政應給予強有力的支持，在醫療衛生人力資源發展規劃的制定和實施中，對邊境縣應給予重點安排、重點規劃、專項投入，優先保障邊境基層地區編制，制定優于內地的人才引進政策，增加邊境地區對人才的吸引力，用剛性的政策“留心留人”，如：提高邊境縣工作的醫學大中專畢業生工資標準，規定邊境縣的優秀醫護人員，優先于內地同等條件人員晉升職稱；在邊境縣工作達一定年限的醫護人員可調往縣級、州市級甚至省級醫療衛生機構工作；在住房安置、夫妻兩地分居、子女入學等方面均給予政策幫助等。通過優先安排、加大支持力度，真正改變發展滯后的現狀，破解人才困境，實現邊境地區衛生服務人力資源的跨越式發展。

3.2 整合邊疆地區高校資源，逐步緩解邊境基層醫療人才短缺

“訂單式”人才培養模式是地方醫學院校為老少邊窮地區培養醫療衛生人才的有效途徑，可促使醫學人才培養與社會需求相結合，充實老少邊窮地區醫療衛生人才隊伍[7]。云南有大部分邊境縣經濟水平滯后，交通不便，多種因素限制了引進相對發達地區高校人才的難度。因此，積極整合邊疆地區高校資源，如保山中醫藥高等?？茖W校、德宏職業學院、紅河衛生職業學院等。這些地方性醫學院校承擔著為地方經濟社會發展服務，為當地培養醫療衛生人才的責任。一方面，當地政府與相關部門，在加大對相關高校扶植力度的基礎上，根據基層實際需要，積極合作，與相關高校展開聯合式、定單化培養等計劃和項目，為邊境鄉鎮、村、社區“定向”培養醫療服務人才[8]。同時，制訂相關政策措施，積極引導和鼓勵醫學畢業生到基層就業，并提供相關配套畢業生后續發展支持政策。此外，地方性醫學院校也要轉變理念，要將人才培養融入區域發展需求中，優化基層適宜人才培養模式，提高培養質量，并積極引導畢業生就業“本地化”[9]。地方醫學院校不僅承擔著校內醫學人才培養的重任，還要充分利用學校的優秀科研、教育資源，著力打造成服務當地的區域性醫藥衛生人才培養基地，積極開展適宜技術推廣，非學歷教育和短期培訓，職業技能鑒定等，成為區域醫療衛生事業發展的重要人力支撐和人才智庫。[10]

3.3 內外相結合，提升人才水平和服務質量

人員學歷層次，服務水平低是長期以來限制我國基層衛生服務能力提升的主要問題之一[11]。針對邊境地區基層衛生人才水平和服務質量的提升，需要內部挖潛與外部支援相結合。一方面，要強化基層衛生人員培訓，充分挖掘內部潛力。要選拔一批具有大專以上學歷、中級以上職稱的基層衛技人員到縣內二級醫院強化培訓，為每個鄉鎮衛生院培訓一批帶頭人。嚴格執行“縣級醫療機構醫務人員在晉升中高級職稱前到基層累計服務半年以上”的規定。確保村醫每年接受免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。另一方面，在“三支一扶”(支農、支教、支醫和扶貧)政策框架內，積極尋求外部支持，把支醫的重點放在邊境地區，著重在支醫的機制、方式、內容上深化改革創新[12]。在支醫部署上，堅持邊境優先、邊境基層優先、邊境少數民族地區優先、邊境貧困地區優先的“四優先”原則，加大組織醫學院校畢業生到邊境地區從事支醫工作力度。在支醫方式上，探索建立三級醫院和省、州市疾控中心與邊境縣對口掛鉤支醫制度，定期派駐業務骨干到邊境縣開展支醫工作，明確能力提升目標，制定能力提升標準，建立責任制和考核制，列入對掛鉤三級醫院和省、州市疾控中心的責任和考核內容。動員身體健康、愿意為邊境地區服務的退休醫護人員，組成支醫服務團到邊境地區工作。在支醫內容上，以公共衛生服務為重點，全面加強科室建設、重點?？啤⑷瞬排嘤柡托录夹g(適宜技術)應用。