公民逝世后器官捐獻(xiàn)激勵的倫理學(xué)思考*

于蘭亦 邱仁宗 翟曉梅

1 前言

移植器官供需失衡是現(xiàn)今絕大多數(shù)國家器官捐獻(xiàn)移植領(lǐng)域的困境。以我國腎臟移植情況為例，根據(jù)《2017年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》[1]統(tǒng)計，血液、腹膜透析的在透患者(例)總數(shù)從2011年23.5萬人增加至2016年52.2萬人，中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)(Chinese Organ Donation after Citizen's Death，CODCD)腎臟移植和親屬活體器官捐獻(xiàn)腎臟移植總數(shù)從2010年的1 012例(CODCD為36例，活體捐獻(xiàn)976例)增加至2016年9 019例(CODCD為7 224例，活體捐獻(xiàn)1 795例)，移植手術(shù)數(shù)量與需要器官移植患者人數(shù)之間差距逐年擴(kuò)大。此外，近年來人口老齡化進(jìn)程發(fā)展較快，心血管疾病、糖尿病等慢性疾病更加普遍，器官移植醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)需求仍在不斷增加。

另一方面，親屬間活體器官移植會對器官捐獻(xiàn)者的機(jī)體造成創(chuàng)傷并產(chǎn)生一定的健康隱患，風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于逝者器官捐獻(xiàn)；一旦逝者器官捐獻(xiàn)能夠基本滿足移植服務(wù)需求時，活體親屬間移植的逐步限制將是必然結(jié)果。隨著醫(yī)療水平日益進(jìn)步，器官維護(hù)、轉(zhuǎn)運和保存等技術(shù)手段也愈加完備，從受益風(fēng)險角度評估親屬間活體捐獻(xiàn)與公民逝世后器官捐獻(xiàn)，后者也將是器官移植手術(shù)的首選。因此，探討公民逝世后器官捐獻(xiàn)激勵干預(yù)的可行性對于提高可供移植器官捐獻(xiàn)率、滿足臨床需求十分必要。

此外，這一問題的研究和討論對我國器官捐獻(xiàn)移植事業(yè)的健康發(fā)展也至關(guān)重要。2013年，我國學(xué)者發(fā)表題為“中國遺體器官捐獻(xiàn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”[2]一文受到國外學(xué)者Ravitsky[3]批評。Ravitsky的主要觀點是，這種方式會造成不正當(dāng)引誘，特別是以貧窮的人為代表的社會脆弱群體。而如果僅從捐獻(xiàn)人口類別來看，一些文獻(xiàn)和報道中的數(shù)據(jù)著實加重了對這一問題討論的敏感性和嚴(yán)峻性。我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)人群中，約90%(2012年數(shù)據(jù))捐獻(xiàn)者家庭生活困難[4]，工人和農(nóng)民(2010年～2017年數(shù)據(jù))總占比接近80%[5]。而事實上，這一數(shù)據(jù)結(jié)果不僅涉及發(fā)展中國家復(fù)雜的國情和醫(yī)療保障制度，也涉及到捐獻(xiàn)器官可用性及高危行業(yè)致死率等醫(yī)學(xué)科學(xué)和社會問題，因而不能片面考慮。因此，對于激勵相關(guān)問題的澄清和討論也是現(xiàn)階段該領(lǐng)域的重要任務(wù)之一。

公民逝世后器官捐獻(xiàn)激勵的討論和思考主要涉及：激勵是否會違反自愿和無償原則？激勵策略是否可以有效提高捐獻(xiàn)率？給予一些獎勵、補(bǔ)償或者社會認(rèn)可，諸如支付喪葬費用的行為是否符合倫理？在涉及器官捐獻(xiàn)的問題中，對于貧窮的人來說，物質(zhì)激勵刺激捐獻(xiàn)是否構(gòu)成對脆弱人群的不正當(dāng)利誘？本文將基于目前我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)(不包括親屬間活體器官捐獻(xiàn))實踐中的激勵策略，從倫理學(xué)視角對器官捐獻(xiàn)激勵相關(guān)問題進(jìn)行梳理和分析。

2 器官捐獻(xiàn)激勵產(chǎn)生及現(xiàn)狀

伴隨著器官移植技術(shù)在臨床上普遍應(yīng)用、可供移植器官需求持續(xù)增加，20世紀(jì)90年代左右，采取激勵措施鼓勵器官捐獻(xiàn)，而不僅僅依靠利他主義的提議在西方一些國家產(chǎn)生[6]，其中包括向捐獻(xiàn)者或其家屬提供經(jīng)濟(jì)或非經(jīng)濟(jì)激勵措施。在這樣的情況下，美國器官獲取和移植系統(tǒng)的管理組織——器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(United Network for Organ Sharing,UNOS)很快意識到問題的敏感性，認(rèn)為這些存在爭議的問題并沒有考慮到民眾的意見[6]。1990年，UNOS特設(shè)捐獻(xiàn)委員會針對器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償(compensation)第一次在全國范圍內(nèi)開展民意調(diào)查,并在1993年發(fā)布了對激勵形式中最令人擔(dān)憂的經(jīng)濟(jì)激勵(financial incentive)問題的報告。

學(xué)術(shù)屆對于這一問題的爭論并沒有伴隨公眾意愿的調(diào)查而結(jié)束。隨著器官短缺問題日益嚴(yán)峻，器官買賣、旅游移植問題不斷產(chǎn)生，就器官捐獻(xiàn)激勵策略是否符合倫理學(xué)要求，特別是涉及經(jīng)濟(jì)因素的間接激勵的可行性和有效性直至今日仍存在諸多爭議。從世界各國干預(yù)措施來看，器官捐獻(xiàn)激勵可以總結(jié)為三類：經(jīng)濟(jì)激勵、精神激勵和權(quán)利(優(yōu)先權(quán))激勵。其中，關(guān)于經(jīng)濟(jì)激勵的爭議最大。UNOS倫理委員會將經(jīng)濟(jì)激勵定義為器官捐獻(xiàn)者本人、捐獻(xiàn)者的家庭或者捐獻(xiàn)者的財產(chǎn)(estate)獲得的任何物質(zhì)收益或有金錢價值的回報[7]。結(jié)合各國學(xué)術(shù)討論和實踐策略，經(jīng)濟(jì)激勵可分為直接經(jīng)濟(jì)激勵和間接經(jīng)濟(jì)激勵：直接經(jīng)濟(jì)激勵包括支付現(xiàn)金、稅收減免等；間接經(jīng)濟(jì)激勵包括喪葬費補(bǔ)貼、為捐獻(xiàn)者親屬提供健康保險、捐款給指定的慈善機(jī)構(gòu)等[8]。賓夕法尼亞州器官捐獻(xiàn)激勵試點計劃[9]是間接經(jīng)濟(jì)激勵的典型事例之一，也頗受爭議。1999年，賓夕法尼亞州決定向器官捐獻(xiàn)者的家屬提供300美元的“津貼”(stipend)用于喪葬費用的支付，但這筆費用并不是直接支付給親屬，而是支付給一家殯儀館[10]。倫理學(xué)界對于直接經(jīng)濟(jì)激勵持一致反對意見；而間接經(jīng)濟(jì)激勵是否可以得到倫理學(xué)辯護(hù)，學(xué)者們意見不一，爭議的焦點集中在具體的激勵形式是否構(gòu)成一種變相的支付或不正當(dāng)?shù)囊T。

權(quán)利(優(yōu)先權(quán))激勵雖有爭議，但由于可以通過政策加以限定，相較經(jīng)濟(jì)激勵爭議較小。權(quán)利激勵的主要方式是給予捐獻(xiàn)者家屬器官移植優(yōu)先權(quán)，即如果器官捐獻(xiàn)者直系家庭成員有移植器官的需要，將有資格被優(yōu)先考慮。權(quán)利激勵的倫理擔(dān)憂在于對器官公平分配的考慮，以及優(yōu)先權(quán)與醫(yī)療緊迫性的比較分析。腎臟移植中，潛在移植受者可以通過血液透析、腹膜透析來維持生命以等待器官，即便假設(shè)將優(yōu)先權(quán)置于醫(yī)療緊急性前，也不至于直接危及個體的生命；但是，對沒有長期生命維持手段的心臟、肝臟等器官的潛在移植受者而言，一旦提供優(yōu)先地位的考慮，這是存在問題的[6]。盡管如此，權(quán)利激勵相對經(jīng)濟(jì)激勵的問題要小很多；從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度來看，這一偏好可通過分配系統(tǒng)限定“加分”的形式予以解決。因此，目前很多國家已采取這種方式激勵公民生前進(jìn)行捐獻(xiàn)登記以期提高整體的捐獻(xiàn)率。我國在2018年《中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕24號)文件中首次指出捐獻(xiàn)者家屬和志愿登記者享有優(yōu)先權(quán)。在同一分配層級內(nèi)，公民逝世后器官捐獻(xiàn)者的直系親屬、配偶、三代以內(nèi)旁系血親和登記成為中國人體器官捐獻(xiàn)志愿三年以上者，在移植等待排序時享有優(yōu)先權(quán)[11]。

精神激勵是大多數(shù)國家采取的首要方式，一般不具爭議。精神激勵主要指榮譽(yù)激勵和表彰，具體措施包括為捐獻(xiàn)者及家屬頒發(fā)榮譽(yù)獎?wù)潞妥C書等形式。例如，我國給予器官捐獻(xiàn)者家屬榮譽(yù)證書以及建立捐獻(xiàn)者紀(jì)念碑等。

3 國際組織關(guān)于激勵策略的若干規(guī)定

大多數(shù)國際組織的政策和指導(dǎo)文件明確禁止對器官捐獻(xiàn)行為給予任何形式直接或變相的經(jīng)濟(jì)激勵。這一考慮主要基于：其一，經(jīng)濟(jì)支付很可能迫使個人去捐獻(xiàn),自愿捐獻(xiàn)的自主性將被最小化；其二，破壞了利他主義價值，個人捐獻(xiàn)的目的并不純粹；其三,導(dǎo)致不公平或不公正的結(jié)果，因為以器官換取報酬的承諾不成比例地吸引了窮人[10]。這在一些權(quán)威性組織的規(guī)定中均有體現(xiàn)，如2008年《伊斯坦布爾宣言》、2010年世界衛(wèi)生組織《人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》等。其中2010年世界衛(wèi)生組織文件中指導(dǎo)原則5與這一問題最為相關(guān)，強(qiáng)調(diào)“捐獻(xiàn)不得伴有任何金錢支付或其他貨幣價值的報酬”[12]，以避免不公平地利用最貧窮和最脆弱的人。美國移植協(xié)會(American Society of Transplantation,AST)《器官移植倫理學(xué)聲明》表示，活體捐獻(xiàn)者和已故捐贈者家屬都不應(yīng)該在經(jīng)濟(jì)上獲利或因捐獻(xiàn)而在經(jīng)濟(jì)上處于不利地位[13]。英國移植協(xié)會(British Transplantation Society,BTS)《循環(huán)死亡后捐獻(xiàn)移植指南》指出，進(jìn)行不利于捐獻(xiàn)者的干預(yù)措施是不符合倫理的[14]。但該指南未對“不利”進(jìn)行明確解釋，而這也是實踐中很難界定的問題之一。國際移植護(hù)士協(xié)會(International Transplant Nurses Society,ITNS)《器官捐獻(xiàn)經(jīng)濟(jì)激勵聲明》指出，禁止對逝者器官捐獻(xiàn)采取經(jīng)濟(jì)激勵，防止對捐獻(xiàn)者家庭的剝削和脅迫，以及損害公眾的信任[15]。值得注意的是，2016年伊斯坦布爾宣言監(jiān)管組(Declaration of Istanbul Custodian Group,DICG)在《關(guān)于給予逝后器官捐獻(xiàn)者家屬支付款項的聲明》中強(qiáng)烈反對以捐獻(xiàn)器官為前提給予喪葬費用的支付[16]。DICG最終指出，旨在提高器官捐獻(xiàn)率給予親屬直接支付喪葬費用或與捐獻(xiàn)無關(guān)的醫(yī)療費用的行為是一種剝削而非慈善[16]。

然而，一些國際組織對于支付喪葬費用的激勵方式持開放的態(tài)度。著名生物倫理學(xué)中心納菲爾德委員會(Nuffield Council on Bioethics，NCB)在2011年《人體：醫(yī)學(xué)和研究捐獻(xiàn)》報告中提出，這種方法是一種可接受的實踐行為，但應(yīng)對死亡前和死亡后同意進(jìn)行明確的區(qū)分[17]。委員會明確表示，支付必須是一種“以利他主義為中心”的干預(yù)，這種激勵也必須是傾向在捐獻(xiàn)利他主義基礎(chǔ)上的刺激。此外，委員會建議家庭有權(quán)拒絕獲得此筆費用。但與一些問題類似的是，器官捐獻(xiàn)激勵涉及諸多復(fù)雜因素，以利他主義為基礎(chǔ)的界限在實踐中是十分模糊的。目前為止，這一提案并沒有被英國政府采納。

此外，也有一些組織認(rèn)為建立在限定數(shù)額且較小額度支付上的激勵是可以被接受的。美國醫(yī)學(xué)會(American Medical Association,AMA)認(rèn)為提供“適度價值”和“最低水平”的激勵措施可以合理地增加器官捐獻(xiàn)[18]。美國移植外科醫(yī)生協(xié)會(American Society of Transplant Surgeons，ASTS)倫理委員會的大多數(shù)成員支持報銷喪葬費用的激勵方式，并得出可接受的額度范圍是600美元～3 500美元[19]。雖然AST和ASTS聲明他們不支持任何向捐獻(xiàn)者和捐獻(xiàn)者家庭的直接付款，但他們承認(rèn)某些成本之外的，特別為逝者器官捐獻(xiàn)的具有“價值的”一些考慮是可以接受的。世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(World Medical Association,WMA)在2017年修訂的《關(guān)于器官和組織捐獻(xiàn)聲明》中提出，一些國家提供給器官捐獻(xiàn)者家庭喪葬費用的行為通常可以解釋為對利他行為的認(rèn)可，但這種解釋的成立在一定程度上應(yīng)取決于干預(yù)措施的建立和管理方式[20]。

4 我國器官捐獻(xiàn)激勵策略倫理問題

4.1 避免誤用或混淆經(jīng)濟(jì)激勵及相關(guān)概念

目前，國內(nèi)一些學(xué)術(shù)文章在討論器官捐獻(xiàn)激勵問題時存在對相關(guān)術(shù)語的混淆使用以及對具體概念的錯誤理解。以2013年我國學(xué)者發(fā)表在JournalofMedicalEthics上的文章來看，使用的就是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償(financial compensation)一詞[2]。文章中的“經(jīng)濟(jì)支付”可以概括為喪葬費減免、困難救助及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償三部分。但在這些費用的支付中，包含合理費用報銷的部分，當(dāng)然也有存在爭議的部分。對概念的錯用、混淆，以及對倫理問題的忽略是該篇文章招致國外一些學(xué)者質(zhì)疑的主要原因。乃至2016年，DICG直接發(fā)表了聲明，提出器官捐獻(xiàn)者親屬喪葬費用的支付是不符合倫理的，認(rèn)為這種方式是以家庭同意為條件，觸犯了捐獻(xiàn)者及家庭的自主權(quán)和尊嚴(yán)[16]。

通過CNKI進(jìn)行檢索，目前國內(nèi)十余篇相關(guān)學(xué)術(shù)文章在討論器官捐獻(xiàn)激勵問題時，大多數(shù)在管理建議部分提出建立合理補(bǔ)償或物質(zhì)激勵機(jī)制，但實際上討論的是合理費用的報銷以及國家醫(yī)療救助問題，與國際上禁止的經(jīng)濟(jì)支付并不相關(guān)。所以，對于激勵和報銷、補(bǔ)償、獎勵以及賠償?shù)雀拍罨煊脝栴}應(yīng)格外引起注意。報銷(reimbursement)一詞有抵消支出之意，如捐獻(xiàn)者家屬因器官捐獻(xiàn)行為發(fā)生的食宿、誤工費、捐獻(xiàn)同意書簽署后供體器官維護(hù)費用等，屬于合理報銷范疇。因此，在談及器官捐獻(xiàn)激勵時，應(yīng)明確區(qū)分報銷與激勵，避免經(jīng)濟(jì)激勵與合理費用報銷一概而論。補(bǔ)償(compensation)亦稱代償，有彌補(bǔ)缺陷，抵消損失的意思。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償通常涉及到額外費用的支出。如前所述，一些權(quán)威性國際組織對于任何形式的貨幣支付和變相的物質(zhì)支付持堅決反對態(tài)度。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與經(jīng)濟(jì)支付在該問題中的討論具有同等含義，無論是在事實陳述中，還是學(xué)術(shù)研究中，均應(yīng)清晰劃分。獎勵(reward)是激勵的手段之一，主要通過激發(fā)人們的榮譽(yù)感和進(jìn)取心來實現(xiàn)激勵的目的。此外，獎勵還有一種作用，即產(chǎn)生對所做行為的正向激勵和予以認(rèn)可，如工作年終獎、學(xué)生獎學(xué)金，乃至諾貝爾獎金都是獎勵的表現(xiàn)形式。在器官捐獻(xiàn)激勵中，給予固定金額且限定額度的金錢以表示一種感激和社會認(rèn)可也曾被一些學(xué)者提出，這一觀點將在下文中予以討論。賠償(indemnify)與激勵易區(qū)分。賠償具有懲罰性，多指對受害一方的賠付和補(bǔ)償。在醫(yī)療事故中，醫(yī)療損害行為的責(zé)任方有義務(wù)承擔(dān)賠償責(zé)任。但在器官捐獻(xiàn)實踐中，除違法行為發(fā)生外，鮮少涉及賠償問題。

4.2 明確禁止直接或變相經(jīng)濟(jì)激勵形式，準(zhǔn)確界定醫(yī)療救助和困難救助

《人體器官移植條例》第二十一條指出，器官移植手術(shù)涉及的基本費用，具體包括“摘取和植入人體器官的手術(shù)費；保存和運送人體器官的費用以及摘取、植入人體器官所發(fā)生的藥費、檢驗費、醫(yī)用耗材費”。其中，器官獲取費用是問題討論的焦點。器官捐獻(xiàn)行為的目的是無私奉獻(xiàn)、挽救他人生命，器官獲取前的檢測和維護(hù)費用，獲取時的手術(shù)摘取、保存及運輸?shù)认嚓P(guān)費用理應(yīng)不由捐獻(xiàn)者家庭負(fù)擔(dān)。但在我國逝者器官捐獻(xiàn)移植發(fā)展初期，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付體系和醫(yī)療保險報銷程序均存在諸多問題，如果捐獻(xiàn)者家屬在這種情況下負(fù)擔(dān)了病人在ICU等待器官獲取而非生前救治費用時，理應(yīng)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在西班牙、美國等國家，一旦捐獻(xiàn)意向達(dá)成，用于維護(hù)器官而產(chǎn)生的所有費用將由移植機(jī)構(gòu)或器官獲取機(jī)構(gòu)承擔(dān)，最終由移植受者的保險來支付。因此，上述經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償僅適用于特殊發(fā)展時期；其他情況諸如捐獻(xiàn)者生前治療費或醫(yī)藥費等與捐獻(xiàn)行為無關(guān)的費用的支付，均應(yīng)屬于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償范疇。如前討論，勢必觸及了器官捐獻(xiàn)無償原則。

器官捐獻(xiàn)者困難家庭救助即人道救助是實踐環(huán)節(jié)中極易與經(jīng)濟(jì)激勵混淆的問題。我國人道救助政策的實施背景可以歸納為三方面[21]：首先，是發(fā)展中國家的國情決定了人口眾多且貧富差距顯著，因病致貧人口占比大；其次，我國的基本醫(yī)療保障體系不健全，在器官移植發(fā)展初期國家層面大病醫(yī)保等制度還未建立；最后，各地關(guān)于因病致貧醫(yī)療救助制度不夠完善，僅有個別省份將器官移植納入重大疾病救助類別，如北京、安徽和浙江等。所以，在啟動公民逝世器官捐獻(xiàn)工作時，國家層面上除了給予緬懷紀(jì)念、榮譽(yù)表彰等精神激勵外，提出給予對困難捐獻(xiàn)者家庭和貧困移植受者出于人道主義的救助。這也符合我國醫(yī)療救助政策中完善醫(yī)療救助體系，支持、引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療救助，健全多渠道籌資機(jī)制的要求。

但需要明確的是，人道救助一定不能是建立在以捐獻(xiàn)為前提條件的基礎(chǔ)上。目前器官捐獻(xiàn)者人道救助由各省器官捐獻(xiàn)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)單設(shè)基金，一旦政策不清，極易造成一種錯誤理解，即捐獻(xiàn)可以得到人道救助，不捐獻(xiàn)則不能。這一制度需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是：首先，器官捐獻(xiàn)基金不僅給予困難捐獻(xiàn)者家庭，也救助貧困移植受者。以廣西壯族自治區(qū)紅十字會救助管理辦法的內(nèi)容為例，“為14周歲及以下器官捐獻(xiàn)者困難家庭提供人道救助；為18周歲及以下已行器官移植手術(shù)的優(yōu)秀貧困學(xué)生提供人道救助”[22]。這一基金名稱來源于器官捐獻(xiàn)者名字，一方面是可以起到鼓勵捐獻(xiàn)的作用；另一方面也是對器官移植醫(yī)療救助的一個補(bǔ)充。其次，國家層面設(shè)立針對貧困器官捐獻(xiàn)者專項救助基金或綠色通道時，其醫(yī)療費用減免應(yīng)與貧困的非器官捐獻(xiàn)者醫(yī)療欠費的減免標(biāo)準(zhǔn)保持基本一致；對于捐獻(xiàn)者家庭救助應(yīng)與民政部門對非器官捐獻(xiàn)者的救助標(biāo)準(zhǔn)相一致，所不同的是資金的籌資渠道、申請程序以及途徑，這需要在今后出臺國家層面器官捐獻(xiàn)人道救助方案及政策時予以明確。見表1。

表1器官捐獻(xiàn)者救助的合理標(biāo)準(zhǔn)

項目類別合理標(biāo)準(zhǔn)界定醫(yī)療欠費與貧困的非器官捐獻(xiàn)者大病醫(yī)療費用減免的標(biāo)準(zhǔn)保持一致人道救助同民政部門救助非捐獻(xiàn)貧困者標(biāo)準(zhǔn)及要求一致

4.3 間接經(jīng)濟(jì)激勵未必提高器官捐獻(xiàn)率

Delmonico等[23]注意到，在道德層面上，表達(dá)感激之情是一系列報酬和激勵的對立面，但他提出，報銷一小筆錢來支付喪葬費用在倫理上比給予稅收抵免或稅收優(yōu)惠的問題要小很多。如果捐獻(xiàn)者(或其親屬)不需要支付醫(yī)療費用，那么報銷喪葬費用(數(shù)額非常小)應(yīng)該不構(gòu)成問題。但是，支付的金額必須進(jìn)行限定，Delmonico等認(rèn)為可接受的額度約為300美元(約2 000元人民幣)。理想狀態(tài)下，在嚴(yán)格的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)判定后，對于逝世后器官捐獻(xiàn)者的傷害問題已不存在。那么，為挽救命運共同體的生命，給予特定方式和一定額度的金錢以激勵個人(包括貧窮的人)在死去后捐獻(xiàn)器官是可以被接受的。一些觀點被認(rèn)為與之類似，即給予從事一些高風(fēng)險工作者以相對高的工薪回報。但應(yīng)該認(rèn)識到的是，首先，工薪回報對應(yīng)的是勞動價值；其次，選擇高風(fēng)險的工作并不意味著僅僅是為了獲得較高的回報，這一選擇受到個人價值取向等因素的影響。那么問題是，僅從捐獻(xiàn)者角度來考量，在不傷害個體健康以及器官極其短缺的現(xiàn)實情況下，一定金額激勵社會中的部分人群，甚至是貧困人群又有什么不可以？

這就需要考慮到社會整體的概念，器官捐獻(xiàn)以及激勵干預(yù)措施作為一項社會建制，應(yīng)該最大限度地保證公平，而不是進(jìn)一步加劇社會不公正或擴(kuò)大原有的貧富差距。一定形式且限定金額的間接經(jīng)濟(jì)激勵的可接受理由還應(yīng)該至少包括三個條件：其一，社會整體貧富差距較小；其二，激勵額度非常小，以至于不足以脅迫到個人自由意志的表達(dá)；其三，公民對于器官捐獻(xiàn)認(rèn)識程度較高。實踐中，對于金額的限度很難界定合理范圍，因為即使是很小數(shù)額的支付也會對特定貧困人群造成一種引誘。因此，無論是否限定形式或金額的激勵在實踐中便不是一項正向的激勵干預(yù)，與通常提到的獎勵有所不同。這種方式可能在短期內(nèi)對一部分人群有吸引作用；但長期來看，獎金“污名化”、公眾信任問題一旦激發(fā)，這種激勵方式也會在一定程度上抑制人們捐獻(xiàn)行為。Voo[24]就認(rèn)為，雖然人們的普遍觀點是幫助他人的行為具有混合動機(jī)，但器官捐獻(xiàn)利他主義與獎勵在動機(jī)上并不能兼容。基于對獎勵的期望，人們的動機(jī)并不是無私的，那么，這就與促進(jìn)“利他主義”觀點截然相反，但他也提出雖然獎勵捐獻(xiàn)不會是無私的，但鑒于持續(xù)的器官短缺情況，這也可能是符合倫理的。

在納菲爾德2011年報告發(fā)布后，英國輿觀調(diào)查網(wǎng)Yougov推出一項社會調(diào)查[25]，旨在了解公眾對器官捐獻(xiàn)葬禮費用支付的態(tài)度，樣本量為2 640份。在未進(jìn)行器官捐獻(xiàn)登記的1 897名參與者中，58%參與者的態(tài)度是不論政府是否為捐獻(xiàn)者支付喪葬費，這種政策上的改變對于自己是否進(jìn)行器官捐獻(xiàn)登記并沒有任何影響；只有28%的參與者回復(fù)將更有可能去登記捐獻(xiàn)；此外，還有3%的參與者認(rèn)為捐獻(xiàn)可能性會隨之減少[25]。另一項統(tǒng)計是關(guān)于稅收減免激勵政策。AmericanJournalofTransplantation在2012年發(fā)表了一篇文章，文章對2002年～2010年美國減免政策實施前后活體器官捐獻(xiàn)率的變化進(jìn)行了比較和評估[26]。8年間，美國有16個州實施了活體器官捐獻(xiàn)稅收減免(15個州)和稅收抵免(1個州)政策，除了Iowa州外，其他15個州提供高達(dá)1萬美元(約6.7萬人民幣)的減免，以補(bǔ)償捐獻(xiàn)者可能產(chǎn)生的醫(yī)療、住宿和工資損失，但研究結(jié)果表明，減免政策對于捐獻(xiàn)率的提高并不具有統(tǒng)計學(xué)意義[26]。雖然活體器官捐獻(xiàn)與公民逝世后器官捐獻(xiàn)的研究應(yīng)存在很大區(qū)別，但這一結(jié)果在思考或驗證某些激勵策略的有效性問題上具有一定的啟發(fā)作用。

4.4 支付基本喪葬費用的倫理學(xué)辯護(hù)

對器官捐獻(xiàn)者喪葬費用支付持反對意見的擔(dān)憂在于：貧困家庭一般難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，為了減少總費用的支出，可能會出現(xiàn)個人或家庭為換取喪葬費用而同意捐獻(xiàn)器官的行為，那么這種支付方式會對個體的自主性造成影響。這與我國實踐中的一些做法存在很大矛盾。以浙江為例，器官捐獻(xiàn)者喪葬費用的支付包括：基本服務(wù)費用將被免除；此外，墓地或骨灰安置所的部分費用也可由省政府實施補(bǔ)貼[27-28]。

雖然涉及器官捐獻(xiàn)者喪葬費用的支付或報銷形式備受爭議，但基于我國實際國情及文化背景與該項舉措的復(fù)雜聯(lián)系，本文并不認(rèn)為在我國范圍內(nèi)的此類報銷形式構(gòu)成直接經(jīng)濟(jì)激勵。器官捐獻(xiàn)者喪葬費用在我國可以得到辯護(hù)源于建國以來的一項特殊制度，即國家殯葬改革制度。我國民族眾多，喪葬習(xí)俗紛繁復(fù)雜，特別是在人口眾多的漢族，土葬是最普遍的一種方式。為了打破舊的不人道習(xí)俗和封建迷信，減少喪葬用地，保護(hù)自然資源，政府成立不久后就開展了喪葬改革活動。如國務(wù)院《殯葬管理條例》規(guī)定，“人口稠密、耕地較少、交通方便的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)實行火葬”。此外，民政部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化殯葬改革促進(jìn)殯葬事業(yè)科學(xué)發(fā)展的指導(dǎo)意見》中也提出火葬制度的實施以及殯葬儀式的新概念，并建議地方政府承擔(dān)生活困難群眾的基本火葬費用，逐步擴(kuò)展到向轄區(qū)所有居民提供免費基本殯葬服務(wù)。喪禮作為對死者的一種尊重和紀(jì)念在我國備受重視，滿足人民群眾的殯葬服務(wù)需求、建立基本殯葬保障制度，是一項尊重基本人權(quán)的一項重要舉措。

此外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也決定了制度的保障能力和程度。浙江是我國經(jīng)濟(jì)較為繁榮的省份之一，殯葬保障制度的覆蓋較其他中等發(fā)展水平的省份更容易實現(xiàn)。浙江省政府發(fā)布了一系列惠民政策，為本省戶籍人員、在浙就讀學(xué)生、駐浙軍人以及與浙江省企業(yè)簽訂合同并繳納養(yǎng)老保險一年以上的外來務(wù)工人員免除四項基本殯葬服務(wù)費用[29]。一些城市還出臺了低保對象等特殊群體殯葬服務(wù)費用減免政策[30]。從這一層面來看，我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)喪葬費用的支付并沒有違背自愿無償原則。但需要注意的是，該項支付須避免超過應(yīng)有的限度，這個限度應(yīng)該是既符合國家民政部門的保障標(biāo)準(zhǔn)，也切合各地區(qū)經(jīng)濟(jì)支付能力和實際情況。這需要政策制定者在完善原有政策的過程中加以修改，以及在制定相關(guān)政策時更為謹(jǐn)慎。